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关于修订《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》的通知-京医保发〔2021〕18号

来源:北京市医疗保障局   浏览(1192) 2021-05-31

京医保发〔2021〕18号

各区医疗保障局,北京经济技术开发区社会事业局,各定点医药机构,有关单位:

根据2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号),我局对《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》(京医保发〔2020〕42号)进行修订,现将修订后的《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》(2021版)印发给你们,请遵照执行。

 

北京市医疗保障局

2021年5月31日

 

 

北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准

(2021版)

 

第一章  总则

第一条 为规范医疗保障行政处罚自由裁量权,根据相关法律、法规、规章和北京市人民政府法制办公室《关于规范实施行政处罚裁量基准制度的若干指导意见》(京政法制发〔2015〕16号)等有关规定,结合工作实际,制定本基准。

第二条 本基准所称医疗保障行政处罚裁量权,是指医疗保障行政部门在法定行政处罚权限范围内,根据立法目的和行政处罚的原则,在法律、法规、规章规定的行政处罚的种类和幅度内,综合考量违法行为的事实、性质、手段、后果、情节和改正措施等因素,正确、适当地确定行政处罚的种类、幅度或者作出不予行政处罚决定的选择适用权限。

第三条 行使医疗保障行政处罚裁量权,应当遵循处罚法定、过罚相当、公平公正、处罚和教育相结合、程序正当的原则,做到事实清楚、证据确凿、理由充分、适用法律得当。

第四条 行使医疗保障行政处罚裁量权的主体为北京市医疗保障局。

第五条 违法行为涉嫌构成犯罪的,应当按照国家和北京市有关规定移送司法机关追究刑事责任,不得以行政处罚代替刑罚。

第六条 实施行政处罚,应当以法律、法规、规章为依据。

本基准是医疗保障行政处罚裁量执行的指导性文件,法律、法规、规章或国家医疗保障局、北京市政府对行政处罚裁量权另有规定的,适用其规定。

 

第二章  基本规则

第七条 本基准中各类违法行为依据社会危害性划定为A、B、C三个基础裁量档次。其中,“违法行为本身社会危害性严重的”对应A档,“违法行为本身社会危害性一般的”对应B档,“违法行为本身社会危害性轻微的”对应C档。

第八条 医疗保障法律、法规、规章规定的处罚种类主要包括警告、罚款、没收违法所得等。

第九条 综合考虑违法行为的性质、情节、社会危害性等因素,将处罚裁量基础档划分多个基础裁量阶次,违法情节由轻到重,裁量阶次由低到高。

第十条 从轻处罚应当在裁量基准阶次内选择较低的处罚,减轻处罚应当选择低于裁量基准的阶次。发现当事人多个违法行为违反多条规定的,应当分别确定适用的裁量基准。

第十一条 针对各类违法行为设定的基础裁量阶次,每个基础裁量阶次所对应的裁量幅度最低为依法“从轻”处罚的下限。属于应当或可以减轻处罚情节的,可以跨越基础裁量阶次实施处罚。

第十二条 行使医疗保障行政处罚裁量权,对同一类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害后果基本相当的,适用同一法律依据的违法行为,处罚种类应当基本一致,处罚幅度应当基本相当。

 

第三章  从轻减轻处罚和不予处罚的适用

第十三条 当事人有下列情形之一的,应当依法从轻或者减轻处罚:

(一)已满十四周岁不满十八周岁的人有违法行为的;

(二)主动消除或者减轻违法行为危害后果,或主动退回骗取的医保基金的;

(三)受他人胁迫有违法行为的;

(四)配合行政机关查处违法行为有立功表现的;

(五)其他依法从轻或减轻行政处罚的。

第十四条 当事人有下列情形之一的,可以从轻或者减轻处罚:

(一)积极配合医疗保障行政部门调查,如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

(二)当事人因残疾或者重大疾病等原因生活确有困难的。

第十五条 对于骗取医保基金和待遇的行为,符合本基准第十三条、第十四条规定的一种情形,可以减少一倍处罚,并可以累计减罚,但处罚金额不得低于违法金额的百分之二十。

第十六条 当事人有下列情形之一的,依法不予行政处罚: 

(一)不满十四周岁的人有违法行为的; 

(二)精神病人在不能辨认或不能控制自己行为时有违法行为的;

(三)违法行为轻微并及时纠正,及时退费未造成医保基金损失,没有造成危害后果的;

(四)违法行为在二年内未被发现的,但法律另有规定的除外;

(五)其他依法不予行政处罚的。

 

第四章  行政处罚裁量权的实施

第十七条 行使医疗保障行政处罚裁量权,应当听取当事人的陈述申辩,对当事人提出的事实、理由和证据,应当进行复核;当事人提出的事实、理由或者证据成立的,应当采纳。

不得因当事人的申辩而加重处罚。

第十八条 需要对违法行为实施行政处罚的,行政处罚案件承办部门在案件调查终结后,应当提出行政处罚建议并制作案件调查终结报告。调查终结报告应当记载拟作出行政处罚的种类和幅度,阐述行使行政处罚裁量权的事实、理由和依据。

第十九条 北京市医疗保障局应当加强对行政处罚裁量权行使情况的监督检查。

第二十条 因行使行政处罚裁量权不当,导致医疗保障行政处罚显失公正,构成执法过错的,应当依照相关规定追究有关人员的过错责任。

 

第五章  附则

第二十一条 北京市医疗保障局依据本基准制定《北京市医疗保障行政处罚裁量细则》(以下简称《裁量细则》)。《裁量细则》对有关违法行为未作规定或者规定不明确的,应当参照本基准的相关要求,结合案件实际,综合考量作出行政处罚决定。

北京市医疗保障局根据《裁量细则》的执行情况定期对其进行修订和完善。

第二十二条 本基准及《裁量细则》,由北京市医疗保障局负责解释。

第二十三条 本基准及《裁量细则》自发文之日起实施。

 

附件:北京市医疗保障行政处罚裁量细则(2021版)

 

 

附件   

北京市医疗保障行政处罚裁量细则(2021版)

职权编码

裁量基准编码

违法行为

法律依据

违法情节

裁量标准

C70001

C70001B010

缴费单位未按照规定变更登记或者注销登记(医疗保险和生育保险)

《社会保险费征缴暂行条例》第九条:缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。

《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条:缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记,或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

《社会保险费征缴监督检查办法》第十二条:缴费单位有下列行为之一,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上10000元以下的罚款:(二)在社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止后,未按规定到社会保险经办机构办理社会保险变更登记或者社会保险注销登记的。

至发现违法行为之日已逾期30日以上60日(含)以下的,责令限期改正,逾期不改的。

对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元(含)以上5000元(含)以下的罚款。

C70001B020

至发现违法行为之日已逾期60日以上的,责令限期改正,逾期不改的。

对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上1万元(含)以下的罚款。

C70002

C70002B010

用人单位无理抗拒、阻挠劳动保障行政部门依照本条例的规定实施劳动保障监察的

《中华人民共和国劳动法》第一百零一条:用人单位无理阻挠劳动行政部门、有关部门及其工作人员行使监督检查权,打击报复举报人员的,由劳动行政部门或者有关部门处以罚款;构成犯罪的,对责任人员依法追究刑事责任。

《劳动保障监察条例》第十一条:劳动保障行政部门对下列事项实施劳动保障监察:(一)用人单位制定内部劳动保障规章制度的情况;(二)用人单位与劳动者订立劳动合同的情况;(三)用人单位遵守禁止使用童工规定的情况;(四)用人单位遵守女职工和未成年工特殊劳动保护规定的情况;(五)用人单位遵守工作时间和休息休假规定的情况;(六)用人单位支付劳动者工资和执行最低工资标准的情况;(七)用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况;(八)职业介绍机构、职业技能培训机构和职业技能考核鉴定机构遵守国家有关职业介绍、职业技能培训和职业技能考核鉴定的规定的情况;(九)法律、法规规定的其他劳动保障监察事项。

《劳动保障监察条例》第三十条:有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令改正;对有第(一)项、第(二)项或者第(三)项规定的行为的,处2000元以上2万元以下的罚款:(一)无理抗拒、阻挠劳动保障行政部门依照本条例的规定实施劳动保障监察的。

无理抗拒、阻挠医疗保障行政部门及其工作人员行使监督检查权,但未造成执法设备损坏或者证据灭失。

处2000元(含)以上1万元(含)以下的罚款。

C70002B020

无理抗拒、阻挠医疗保障行政部门及其工作人员行使监督检查权,造成执法设备损坏或者证据灭失。

处1万元以上2万元(含)以下的罚款。

C70003

C70003A000

参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标,或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条:违反本法规定,参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标,或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正,没收违法所得;中标的,中标无效,处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款,对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款;情节严重的,取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

 

此违法行为不划分裁量阶次,责令改正,没收违法所得,中标的,处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款,对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款。

C70004

C70004B010

用人单位不按照劳动保障行政部门的要求报送书面材料,隐瞒事实真相,出具伪证或者隐匿、毁灭证据的

《中华人民共和国劳动法》第一百零一条:用人单位无理阻挠劳动行政部门、有关部门及其工作人员行使监督检查权,打击报复举报人员的,由劳动行政部门或者有关部门处以罚款;构成犯罪的,对责任人员依法追究刑事责任。

《劳动保障监察条例》第十五条:劳动保障行政部门实施劳动保障监察,有权采取下列调查、检查措施:(三)要求用人单位提供与调查、检查事项相关的文件资料,并作出解释和说明,必要时可以发出调查询问书。

《劳动保障监察条例》第三十条:有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令改正;对有第(一)项、第(二)项或者第(三)项规定的行为的,处2000元以上2万元以下的罚款:(二)不按照劳动保障行政部门的要求报送书面材料,隐瞒事实真相,出具伪证或者隐匿、毁灭证据的。

用人单位不按照医疗保障行政部门的要求,报送C70004B020规定以外其他材料的。

处2000元(含)以上1万元(含)以下的罚款。

C70004B020

用人单位不按照医疗保障行政部门的要求报送书面材料的,未报送证明用人单位主体资格的证照或者与调查内容密切相关的劳动合同、工资支付凭证、考勤记录、职工名册等重要材料的;用人单位不按照劳动保障行政部门的要求报送涉及对劳动者进行金钱给付材料的。

处1万元以上2万元(含)以下的罚款。

C70005

C70005B010

用人单位经劳动保障行政部门责令改正拒不改正,或者拒不履行劳动保障行政部门的行政处理决定的

《中华人民共和国劳动法》第一百零一条:用人单位无理阻挠劳动行政部门、有关部门及其工作人员行使监督检查权,打击报复举报人员的,由劳动行政部门或者有关部门处以罚款;构成犯罪的,对责任人员依法追究刑事责任。

《劳动保障监察条例》第三十条:有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令改正;对有第(一)项、第(二)项或者第(三)项规定的行为的,处2000元以上2万元以下的罚款:(三)经劳动保障行政部门责令改正拒不改正,或者拒不履行劳动保障行政部门的行政处理决定的。

责令改正或处理内容涉及C70005B020规定以外其他应依法履行义务的。

处2000元(含)以上1万元(含)以下的罚款。

C70005B020

责令改正或行政处理内容涉及对劳动者进行金钱给付的。

处1万元以上2万元(含)以下的罚款。

C70006

C70006B010

用人单位未按时足额缴纳医疗保险和生育保险费,且逾期不缴纳的

《中华人民共和国社会保险法》第六十条:用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴,用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。

《中华人民共和国社会保险法》第八十六条:用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

逾期仍不缴纳,欠缴数额在1万元(含)以下的。

处欠缴数额一倍罚款。

C70006B020

逾期仍不缴纳,欠缴数额在1万元以上3万元(含)以内的。

处欠缴数额二倍罚款。

C70006B030

逾期仍不缴纳,欠缴数额在3万元以上的。

处欠缴数额三倍罚款。

C70007

C70007B010

缴费单位未按照规定申报应缴纳的医疗保险和生育保险费数额的

《社会保险费征缴暂行条例》第十条:缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额,经社会保险经办机构核定后,在规定的期限内缴纳社会保险费。

《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条:缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记,或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

《社会保险费征缴监督检查办法》第十二条:缴费单位有下列行为之一,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上10000元以下的罚款:(三)未按规定申报应当缴纳社会保险费数额的。

未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额在3万元以上,50万元(含)以下的。

对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元(含)以

上5000元(含)以下的罚款。

C70007B020

未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额在50万元以上的。

对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上1万元(含)以下的罚款。

C70008

C70008A000

违反规定,隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险和生育保险基金,或者违规投资运营的

《中华人民共和国社会保险法》第九十一条:违反本法规定,隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的,由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

《社会保险费征缴暂行条例》第四条:缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费。征缴的社会保险费纳入社会保险基金,专款专用,任何单位和个人不得挪用。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十四条:违反本条例规定,侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十五条:退回的基金退回原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

 

此违法行为不划分裁量阶次,责令追回医保基金,没收违法所得。

C70009

C70009B010

 

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险和生育保险待遇的

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

骗取医保基金支出在100万元(含)以下的。

责令退回医保基金,处骗取金额二倍罚款。

C70009B020

骗取医保基金支出在100万元以上,200万元(含)以下的。

责令退回医保基金,处骗取金额三倍罚款。

C70009B030

骗取医保基金支出在200万元以上,300万元(含)以下的。

责令退回医保基金,处骗取金额四倍罚款。

C70009B040

骗取医保基金支出在300万元以上的。

责令退回医保基金,处骗取金额五倍罚款。

C70010

C70010B010

缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定,伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料,或者不设账册,致使医疗保险和生育保险费缴费基数无法确定,迟延缴纳的

《社会保险费征缴暂行条例》第二十四条:缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定,伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料,或者不设账册,致使社会保险费缴费基数无法确定的,除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外,依照本条例第十条的规定征缴;迟延缴纳的,由劳动保障行政部门或者税务机关依照第十三条的规定决定加收滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

迟延30日以上60日(含)以下缴纳的。

对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元(含)以上1万元(含)以下的罚款。

C70010B020

迟延60日以上的。

对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上2万元(含)以下的罚款。

C70011

C70011B010

被救助人采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金、物资或者服务的

《社会救助暂行办法》第六十八条:被救助人采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金、物资或者服务的,由有关部门决定停止社会救助,责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。

非法获取的救助款额或者物资价值在1万元(含)以下的。

责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍的罚款。

C70011B020

非法获取的救助款额或者物资价值在1万元以上,3万元(含)以下的。

责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值2倍的罚款。

C70011B030

非法获取的救助款额或者物资价值在3万元以上的。

责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值3倍的罚款。

 

C70012

C70012B010

用人单位未按月将缴纳医疗保险和生育保险费的明细情况告知职工本人,且经责令改正逾期不改的

《中华人民共和国社会保险法》第六十条:用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴,用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。

《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》第二十四条:用人单位未按月将缴纳社会保险费的明细情况告知职工本人的,由社会保险行政部门责令改正;逾期不改的,按照《劳动保障监察条例》第三十条的规定处理。

《劳动保障监察条例》第三十条:有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令改正;对有第(一)项、第(二)项或者第(三)项规定的行为的,处2000元以上2万元以下的罚款:(一)无理抗拒、阻挠劳动保障行政部门依照本条例的规定实施劳动保障监察的;(二)不按照劳动保障行政部门的要求报送书面材料,隐瞒事实真相,出具伪证或者隐匿、毁灭证据的;(三)经劳动保障行政部门责令改正拒不改正,或者拒不履行劳动保障行政部门的行政处理决定的;(四)打击报复举报人、投诉人的。

 

至发现违法行为之日已超过时限30日(含)以下的,且经责令改正,逾期拒不改正的。

处2000元(含)以上1万元(含)以下的罚款。

C70012B020

至发现违法行为之日已超过时限30日以上60日(含)以下的,且经责令改正,逾期拒不改正的。

处1万元以上1.5万元(含)以下的罚款。

C70012B030

至发现违法行为之日已超过时限60日以上的,且经责令改正,逾期拒不改正的。

处1.5万元以上2万元(含)以下的罚款。

C70013

C70013C000

用人单位制定的劳动规章制度违反法律、法规规定的

《中华人民共和国劳动法》第四条:用人单位应当依法建立和完善规章制度,保障劳动者享有劳动权利和履行劳动义务。《中华人民共和国劳动法》第八十九条:用人单位制定的劳动规章制度违反法律、法规规定的,由劳动行政部门给予警告,责令改正;对劳动者造成损害的,应当承担赔偿责任。

《中华人民共和国劳动合同法》第四条:用人单位应当依法建立和完善劳动规章制度,保障劳动者享有劳动权利、履行劳动义务。用人单位在制定、修改或者决定有关劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安全卫生、保险福利、职工培训、劳动纪律以及劳动定额管理等直接涉及劳动者切身利益的规章制度或者重大事项时,应当经职工代表大会或者全体职工讨论,提出方案和意见,与工会或者职工代表平等协商确定。在规章制度和重大事项决定实施过程中,工会或者职工认为不适当的,有权向用人单位提出,通过协商予以修改完善。用人单位应当将直接涉及劳动者切身利益的规章制度和重大事项决定公示,或者告知劳动者。《中华人民共和国劳动合同法》第八十条:用人单位直接涉及劳动者切身利益的规章制度违反法律、法规规定的,由劳动行政部门责令改正,给予警告;给劳动者造成损害的,依法承担赔偿责任。

《北京市工资支付规定》第六条:用人单位应当依法制定本单位的工资支付制度;制定工资支付制度应当征求工会或者职工代表的意见,并向本单位的全体劳动者公布。《北京市工资支付规定》第三十六条:用人单位制定工资支付制度违反法律、法规、规章规定的,由劳动保障部门给予警告,并责令改正;给劳动者造成损失的,应当承担赔偿责任。

 

此违法行为不划分裁量阶次,处以警告。

C70014

C70014B010

社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》第二十五条:医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位,由社会保险经办机构按照协议追究责任,情节严重的,可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条:医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。

以欺诈、伪造证明材料骗取医保基金支出的;或者以其他手段骗取医保基金支出;在100万元(含)以内的。

以违反医药价格管理政策等为手段,骗取医保基金支出的。

责令退回医保基金,并处骗取金额二倍罚款。

C70014B020

以欺诈、伪造证明材料骗取医保基金支出的;或者以其他手段骗取医保基金支出的;在100万元以上,200万(含)以内的。

责令退回医保基金,并处骗取金额三倍罚款。

C70014B030

C70014B020规定行为骗取医保基金支出在200万元以上,300万(含)以内的。

责令退回医保基金,并处骗取金额四倍罚款。

C70014B040

C70014B020规定行为骗取医疗保障基金支出在300万元以上的。

责令退回医保基金,并处骗取金额五倍罚款。

C70015

C70015B010

用人单位及其责任人员不办理医疗保险和生育保险登记逾期不改的

《中华人民共和国社会保险法》第五十七条:用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章,向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核,发给社会保险登记证件。

《中华人民共和国社会保险法》第五十八条:用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的,由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。

《中华人民共和国社会保险法》第八十四条:用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

至发现违法行为之日已超过时限30日(含)以下的,责令限期改正,逾期拒不改正的。

对用人单位处应缴社会保险费数额一倍的罚款。对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元(含)以上1000元(含)以下的罚款。

C70015B020

至发现违法行为之日已超过时限30日以上60日(含)以下的,责令限期改正,逾期拒不改正的。

对用人单位处应缴社会保险费数额二倍的罚款。对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上2000元(含)以下的罚款。

C70015B030

至发现违法行为之日已超过时限60日以上的,责令限期改正,逾期拒不改正的。

对用人单位处应缴社会保险费数额三倍的罚款。对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2000元以上3000元(含)以下的罚款。

C70016

C70016B010

定点医药机构造成医疗保障基金损失的

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条:定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条第二款:定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

造成基金损失金额在500万元(含)以下的。

处造成基金损失金额1倍的罚款。

C70016B020

造成基金损失金额在500万元以上的。

处造成基金损失金额2倍的罚款。

C70017

C70017B010

定点医药机构违反医保基金管理规定的

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条第一款:定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款:定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条:定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条第二款:医疗保障行政部门进行监督检查时,被检查对象应当予以配合,如实提供相关资料和信息,不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

经责令改正、拒不改正的。

处1万元(含)以上3万元以下罚款。

C70017B020

自上一次行政处罚决定作出之日起两年内,再次出现C70017B010规定行为的。

处3万元(含)以上5万元(含)以下罚款。

注:本《细则》违法情节所列时限中“日”均指自然日

 

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