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【重庆】《深化城乡居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障暂行办法》公开征求意见

2021.01.23
重庆市医疗保障局

 为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担,贯彻《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)等文件精神,按照我市深化城乡居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障试点工作安排,我局会同市财政局、市卫生健康委、市药品监督管理局研究起草了《深化城乡居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障暂行办法(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在2021年1月29日前提出意见和建议,以书面或电子邮件的形式向我局反映。

 一、联系方式

 联系电话:(023)88979943;

 电子邮箱:1170255779@qq.com。

 二、通讯地址

 重庆市渝北区青松路31号重庆市医疗保障局待遇保障处(邮政编码:400117)。

 附件:深化城乡居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障暂行办法(征求意见稿)

重庆市医疗保障局

2021年1月22日 

附件下载:

1.关于深化城乡居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障暂行办法(征求意见稿).pdf

深化城乡居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障暂行办法

(征求意见稿)

为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担,按照《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔201954 号)等文件精神,深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障,制定本暂行办法。

一、适用人群

符合中国高血压、糖尿病防治指南标准的高血压、糖尿病(以下简称两病)患者,且需长期门诊治疗的城乡居民医疗保险(以下简称居民医保)参保人员,纳入两病门诊用药保障管理。

一级高血压低危组及继发性高血压患者纳入两病门诊用药保障一类管理;一级高血压中危组及以上高血压患者纳入两病门诊用药保障二类管理。符合糖尿病准入标准的患者纳入两病门诊用药保障二类管理。

二、诊断机构

各区县可结合自身实际,将两病门诊用药保障诊断机构(以下简称两病诊断机构)在已确定的诊断机构基础上,进一步扩大到辖区内乡镇卫生院(社区卫生服务中心),该机构取得执业医师资格的医生作为诊断医师。

三、对象确定

(一)  参保人可通过电子医保凭证按照就近就便原则前往辖区内两病诊断机构申报并进行诊断鉴定,符合诊断标准(见附件 2)的,由诊断机构通过医保信息系统为两病患者建立初始电子档案资料,相关信息推送到医保特病管理平台。

(二)  建立首诊确认机制。参保人在非两病诊断机构,按照诊断标准被首诊确定为高血压或糖尿病的,由首诊机构或两病患者本人通过医保特病管理平台将规定所需的检验、检查资料及时传递给辖区内两病诊断机构进行诊断确定。

(三)  已经获得我市原城乡居民两病门诊用药保障资格或居民医保高血压、糖尿病特病资格的患者自动成为我市两病用药保障对象。

(四)  已经在卫生健康部门实行规范化管理的城乡居民两病参保人自动成为我市两病用药保障对象。

四、待遇保障(一)保障范围

1.高血压

治疗:利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、降血脂药、中药以及并发症的对症治疗。检查(限二类管理对象):尿常规、心电图、血脂、超声心动图、肾功能。

2.糖尿病

治疗:胰岛素、口服降糖药、中药以及并发症的对症治疗。检查(限二类管理对象):血糖、糖化血红蛋白、血脂、血(尿)常规检查。

(二)报销比例

1.诊断确定的高血压患者,在二级及以下定点医疗机构门诊发生的合规费用中,每月使用集中招标采购药品费用在基础费用段 30 元及以内(年费用在 360 元及以内),其报销比例均提高至 100%

2.诊断确定的糖尿病患者,在二级及以下定点医疗机构门诊发生的合规费用中,每月使用集中招标采购药品费用在基础费用段 70 元及以内(年费用在 840 元及以内),其报销比例提高至100%

3.两病用药保障对象每月使用集中招标采购药品的费用超过基础费用段并在年度限额以内部分或使用非集中招标采购药品的,一类管理患者在二级及以下医疗机构就诊纳入医保报销,报销比例为 60%;二类管理患者报销比例在一、二、三级医疗机构分别为 80%60%40%

4.两病用药保障对象门诊检查项目,二类管理患者报销比例在一、二、三级医疗机构分别为 80%60%40%

(三)报销限额

一类管理对象的报销限额为 500 /·年。二类管理对象的报销限额为 1000 /·年。同时患有两病的管理对象报销限额为 1500 /·年。此外每增加一个其他居民医保慢性病病种,年度限额报销增加 200 元。两病门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。

(四)处方外购

两病用药保障对象可凭定点医疗机构开具的处方(含电子处方),到能稳定供应集中招标采购药品且已联通医保特病管理平台的定点药店购药,按规定报销相关费用。

(五)异地就医

在市外居住的两病用药保障对象,可以在与我市开通异地联网门诊直接结算的地区按异地就医规定和本办法明确的支付标准、报销比例执行。

五、费用结算

参保人在全市的定点医疗机构(含符合条件的村卫生室或社区卫生服务站)或定点零售药店发生符合规定的医疗费用,不设起付线,按规定报销后,剩余费用应由本人承担。

医保经办机构根据医疗机构或定点零售药店实际发生的医疗费用,按规定比例支付医保范围内的费用,按月据实拨付。

六、治疗机构

两病用药保障的治疗机构应扩大到我市居民医保所有定点医疗机构(含有条件的村卫生室或社区卫生服务站),各区县不得另行设置门槛,确保患有符合两病用药保障的患者在门诊治疗能得到基本的医疗保障。

七、提高基层服务能力,促进患者健康管理

(一)推进两病”“医防融合。两病用药保障对象由家庭医生签约服务团队负责健康管理,其通过医保特病管理平台即时获取签约对象完成健康管理所需的相关诊疗、用药、疾病信息。家庭医生签约服务团队应为每名两病用药保障对象建立电子健康管理台账,完善健康管理档案,对两病用药保障对象开展健康管理包括但不限于以下内容:

1.开展疾病基本情况日常监测。对两病患者日常血压、血糖等开展监测,动态掌握血压、血糖等变化情况,开展常规性身体检查和健康评估。

2.开展医保政策知识宣传。对两病患者开展医保参保、待遇等相关政策情况宣传,指导两病患者按医保政策规定和经办服务要求享受医疗保障待遇。

3.指导建立健康生活习惯。为两病患者传播疾病预防和健康生活知识,加强其健康管理教育,提高自我管理意识和水平,了解、发现和纠正慢病患者不良生活方式和习惯,指导健康工作、健康饮食、健康锻炼、健康起居,减少其危险因素,维护和促进健康。

4.提供疾病预防和就医管理。为两病患者提供就医导航和就医服务,指导选择最佳的就诊医院和医生,指导和跟踪治疗医嘱的执行情况,纳入健康管理流程,提供疾病预防建议和知识宣传,对重要疾病指标重点观察和记录,控制疾病发展。

(二)  完善绩效考核机制。卫生健康部门要建立健全对基层医疗卫生机构的绩效考核机制,优化考核办法和指标体系,强化绩效考核结果应用,推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升。

(三)  增强基层医疗卫生机构药品配备和使用。鼓励在城市医疗集团和县域医共体内,探索建立统一的药品采购、供应和配备使用管理机制,实现药品供应和药学服务同质化,确保基层医疗卫生机构根据临床需要配得齐、开得出两病门诊用药保障范围内的药品,优先采购和使用国家和地方组织集中带量采购中选药品。

(四)  提高农村地区服务可及性。结合乡村卫生服务一体化管理,乡镇卫生院在向辖区内居民提供两病健康管理和诊疗服务的同时,加强对村卫生室的管理和指导,鼓励支持村卫生室参与两病初级诊治和用药备药、开方、取药和配送服各.畅通政策落地最后一公里,满足群众就近拿药需求。

八、工作要求

(一)  高血压、糖尿病的门诊用药保障管理按照治疗医疗机构与医保经办机构相关协议执行。区县医保部门应对所有参与诊断的专业技术人员进行培训。

(二)  区县医保部门要加强对医疗机构两病门诊用药的监管。强化医保智能审核监控信息系统应用,探索事前承诺、事中事后监管机制。借助大数据手段,加强事中、事后审核,严禁重复配药、超量配药等违规行为,杜绝超范围用药等不规范诊疗行为。坚决打击贩卖两病医保药品等欺诈骗保行为,切实保障医保基金安全。

(三)  加大两病药品集中招标采购力度。及时统计基层医疗卫生机构两病常用药品需求等信息,加大两病门诊保障用药集中招标采购力度。积极引导定点医疗机构特别是基层医疗卫生机构优先使用国家基本药物、集中招标采购药品,保障两病门诊药品开得出、用得上。

(四)  对两病诊断医疗机构的诊断医师实行零违规,即如诊断医师擅自放宽两病诊断标准,将不符合确诊标准的人员确诊为两病的,一旦发生,取消其两病诊断医师资格。

(五)  治疗医疗机构要严格执行相关治疗规范,做到合理用药、合理治疗,努力减轻患者医疗负担。严禁医患勾结,倒卖使用医保卡获取的药品。(六)治疗医疗机构要做好就诊患者的医保政策宣传解释工作,引导患者规范就医。严禁年底突击、超量使用医保卡开治疗高血压、糖尿病的药品。

九、组织领导

(一)  提高认识,抓好落实。要充分认识做好两病门诊用药保障工作的重要意义,坚决落实党中央、国务院决策部署和习近平总书记有关推进疾病治疗向健康管理转变重要指示精神,稳固树立健康管理意识,把落实两病门诊用药保障政策作为一项重要的政治任务抓实抓好。

(二)  各级医疗保障和卫生健康部门要建立工作协同推进机制,共同研究解决工作中存在的难点堵点问题。医疗保障部门要牵头深入调研,了解两病患者实际保障需求,积极完善医保待遇政策,切实提高两病患者保障水平,提高基金保障绩效。卫生健康部门要督促和指导基层医疗卫生机构做好两病患者的基层医疗服务和健康管理工作,合理使用药品,做好两病防治的健康绩效分析评价。

十、其他

(一)  本文件出台前,相关试点区县继续按照《关于做好深化城乡居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障试点工作的通知》(渝医保发〔202057 号)要求做好两病门诊保障试点工作。

本文件从 月 日开始执行。我市城乡居民医保过去有关政策与本办法规定不一致的,按本办法规定执行。