2021年9月17日，浙江省医疗保障局印发了《关于公布新增基本医疗保险医疗服务项目的通知》（浙医保发〔2021〕49号），现就有关情况解读如下：

一、政策制定的背景

目前，我省执行的《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《医保服务项目》）于2005年制定，2006年1月1日起在省内统一实施。共有4864项纳入《医保服务项目》,其中综合医疗服务类158项、医技诊疗类1184项、临床诊疗类3390项，中医类132项。与医疗服务收费项目比，尚有1317项未纳入医保支付范围。

《医保服务项目》政策执行15年来，为推进我省医保医疗服务项目标准化管理发挥了积极作用。但是，随着医药价格改革的不断推进，临床新项目新技术不断开展，现行的医疗服务项目目录已不能完全满足群众对先进治疗技术的需要。近两年我局“两会”提案建议有9件主办件集中反映这方面的情况，同时随着跨省异地联网结算的全面推开，各省间特别是我省与上海因医保医疗服务项目、材料报销范围不一致，增加了病人的负担。这些因素都迫切需要对我省现行的《医保服务项目》进行重新梳理，对医保医疗服务项目进行必要的调整。

二、主要内容

医疗服务项目调整工作分数据准备、专家论证、结果统计三个阶段进行。一是去年下半年以来，我们在走基层、进医院“三服务”活动中，同步调研医疗服务项目执行情况，广泛听取医院、地市医保部门的意见和建议。通过全省医疗机构推荐，梳理出临床价值高、经济性评价优良的医疗服务项目共计282项。二是按照内科、外科、妇儿、影像超声、中医5个类别对282项医疗服务项目进行分组，形成内科3个组，外科2个组，妇儿、影像超声、中医各1个组。组织召开专家论证会，各组专家对所论证项目进行打分。三是根据专家评分，结合我省医学高峰建设、自主创新技术、长三角一体化建设等因素，拟确定54项作为本次医保新增医疗服务项目，其中：外科项目15项、内科项目24项、影像超声项目6项、中医项目9项。

为进一步保障群众医疗服务需求，强化医保基金支付管理，我处在起草《关于公布新增基本医疗保险医疗服务项目的通知》中，除公布新增医保项目和医用材料外，对以下问题作了进一步明确：

一是明确乙类项目自理比例。新增项目中所列的“乙类”项目，各设区市医疗保障行政部门根据基金支付水平、个人经济承受能力等合理确定个人自理比例，最高不能超过30%。

二是明确容易引起滥用项目支付范围。“营养状况评估-营养筛查”限确需使用国家药品目录中西药部分第249-261号“胃肠外营养剂”和第1192-1205号“肠内营养剂”的重症住院病人。“体部立体定向放疗（SBRT，首次）”限无法耐受手术的早期肺癌；其他恶性肿瘤寡转移灶（≤5个）的放射治疗。“经鼻高流量温湿化氧气治疗”限以下适应症之一：1.轻、中度I型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg)；2.轻度呼吸窘迫（呼吸频率＞24次／分）；3.轻度通气功能障碍（PH≥7.3)。“B型纳尿肽定量测定（BNP）”限心衰、心梗和冠心病病人。

三是明确医用材料挂网采购。定点医疗机构使用新增医保项目所对应的医用材料全部在省招采平台上阳光挂网采购。

三、适用对象

参加我省基本医保的所有参保人员。

四、注意事项

《通知》执行时间为2021年10月1日起。

五、关键词解释 

医保医疗服务项目分“甲类”和“乙类”。“甲类”项目是指临床必须、安全有效、费用适宜的项目，“乙类”项目是指临床必须、效果确定但容易滥用或价格昂贵的项目。

“乙类”项目自理比例：是指参保人员在使用“乙类”项目时先由个人自理一定比例费用后，再按医保规定支付。

六、新旧政策差异

原来公布的这54项医疗服务项目及对应的医用材料参保人员使用时费用由个人全额负担，新政以后，这些项目及对应的医用材料费用纳入我省基本医疗保险支付范围，个人负担明显减轻。

七、文件解读单位及解读人

解读单位：浙江省医疗保障局

解读人： 费虹

联系电话：0571-87050377