各县区医疗保障局、高新区民政卫生工作办公室、沂河新区社会保障办公室：

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》和国家医保局、省医保局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知要求，进一步压实定点医药机构自我管理主体责任，提高医保基金使用效能，现就做好我市2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作有关事项通知如下：

一、制定问题清单

市医保局根据国家局、省局问题清单，结合我市医疗服务项目等地方政策实际，制定《临沂市定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》和《临沂市定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》，对清单上未涉及，各县区自行掌握的本地化清单，要于2025年2月20日前报市医保局备案。

二、组织自查自纠

2025年3月底前，各县区局要根据市局下发的问题清单，组织本辖区所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展全面自查自纠。要指导定点医药机构逐项核对问题清单，逐条分析诊疗行为及费用，对自查自纠发现的问题要一一对应具体结算明细，形成自查自纠情况报告，主动退回违法违规使用的医保基金。各县区医保局可主动开展数据分析，帮助定点医药机构提高自查自纠精准度。

三、开展抽查复查

各县区局要加强对定点医药机构自查自纠工作的宣传动员和督导指导，配合做好国家局、省局飞行检查和市局专项核查；对自查自纠流于形式、敷衍塞责或者隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，作为重点核查对象，一经查实，坚决从重处理。对反复动员仍未自查自纠到位的，一经查实，将予以公开曝光，并按照《国家医疗保障局关于在医疗保障基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的通知》要求，将有关情况通报纪检监察机关；严格按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》对相关责任人员进行计分制管理。市局建立定期调度机制，对自查自纠不力、问题突出的县区，市局将向当地政府函告情况。

各县区局在工作推进中如遇重大问题，请及时报告市局。

附件：1.临沂市定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025版) 

2.临沂市定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025版)

临沂市医疗保障局

2025年2月14日