各县（市、区）医疗保障局（天衢新区社会事务管理部），市局相关科室、单位:

现将《2024年德州市医保基金使用市内交叉检查工作方案》印发给你们，请抓好贯彻落实。

 德州市医疗保障局

   2024年10月15日

（此件主动公开）

2024年德州市医保基金使用市内交叉检查工作方案

为加强医保基金使用常态化监管，切实守护好人民群众的“看病钱、救命钱”，根据年度医保基金监管工作计划安排和落实省医疗保障局《关于印发<山东省打击欺诈骗保“百日行动”工作方案>的通知》（鲁医保发〔2024〕38号）要求，市医保局决定开展2024年医保基金使用市内交叉检查，特制定方案如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示要求，坚持把维护医保基金安全作为首要任务，加大医保领域违法违规问题的查处和纠治力度，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。由全市基金监管、执法、稽核科室联合，坚持行动调度、检查范围、认定标准和文书制作四统一原则，依法依规、严格严肃查处违规使用医保基金行为，引导定点医药机构强化自律、主动规范，切实守住守牢医保基金安全底线。

二、检查范围和内容

（一）检查范围。重点关注全市医保基金收支体量较大、疑点较多的定点医疗机构，以及医保基金收不抵支的县市区辖内医药机构作为检查对象，检查2023年1月1日至2023年12月31日期间的医疗保障基金使用和收支管理情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度（对2021年至2024年已被省级飞行检查过的医药机构不再进行重复检查）。

（二）检查内容。重点查处三个方面：一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按照要求自查整改。三是是否按照《山东省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2024版）》开展自查自纠，主动退回违规使用的医保基金。

三、组织实施

2024年全市医保基金使用交叉检查自10月份启动，至11月份基本结束。市医保局负责统筹组织全市医保基金使用交叉检查工作，确定参检县市区、被检县市区以及被检查对象，各县市区医保局派出有关业务人员参加交叉检查。

（一）组建检查组。检查组由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成。抽调各县市区医保部门骨干人员担任组长，主要负责组织开展现场检查并向被检县市区反馈检查意见，及时向市医保局报告现场检查中的重大问题等。

（二）开展现场检查。检查组到达检查现场后，向被检查对象出示执法证件并送达检查通知书。现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或者音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作询问笔录，并经询问对象逐页签字或者捺印确认。

（三）开展沟通反馈。现场检查作出检查结论前，检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况，并与被检县市区医保局就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通。被检对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理；确难认定的，报市医保局。现场检查结束后，要形成现场检查反馈意见，并经检查组长（或副组长）、被检查对象签字确认。检查组向被检地医保局移交检查相关材料并将交叉检查反馈意见交市局备案。

（四）相关后续处理。被检县市区医保局在收到移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案报市医保局，并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。要督促被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理，对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理。被检县市区医保局的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的，应当作出书面解释。

四、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。要充分认识开展医疗保障基金使用检查工作是贯彻落实党中央、国务院决策部署的具体行动，在维护医保基金安全、促进医药卫生事业高质量发展等方面具有重要意义。市医保局有关科室、单位要按照工作要求，选派力量督导现场检查，做好业务指导、材料接收等工作。各参检县市区要自觉增强政治意识，加强组织领导，抽调工作主动、业务熟练的人员参与，确保高质量完成检查任务。各被检县市区医保局要安排专人配合检查组做好检查有关工作，及时提供有关材料，依法依规做好检查发现问题的后续处理及案卷建立工作。

（二）落实整改处理，健全长效机制。未列入市内交叉检查名单的医疗机构，各县市区医保部门要同步开展检查，12月底前实现现场检查全覆盖。针对交叉检查指出的典型性、普遍性、突出性问题，要举一反三，在管辖范围内开展集中整治，做到查处一个、纠治一批、规范一批，分批分期推动问题逐个查深查透、逐步规范解决。要用好交叉检查结果，探索开展典型案例内部通报工作，强化以案为鉴、以案促改和警示教育。

（三）服从组织管理，严守纪律底线。各检查组要服从市医保局的统一安排，不得随意更改进驻检查时间。要严格遵守中央“八项规定”及其实施细则精神，严格执行工作纪律、保密纪律、群众纪律和公务接待有关要求。严禁泄露现场检查相关情况和检查对象信息、商业秘密或将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的。对检查中发现打招呼、讲情面的，市医保局将记录在案，严肃处理。