2025年7月2日，省医疗保障局办公室印发了《关于印发〈湖北省按病种付费医疗保障经办管理规程〉的通知》（鄂医保办〔2025〕35号），现就有关情况解读如下：

一、出台背景

根据《国家医保局办公室关于印发按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）的通知》（医保办发〔2025〕2号）和《关于执行按病组和病种分值付费2.0版分组方案 推动支付方式改革提质增效的通知》（鄂医保办〔2024〕30号）等政策文件要求，为持续深化医保支付方式改革，进一步规范我省按病种付费工作，省医保局起草了《湖北省按病种付费医疗保障经办管理规程》，在充分调查研究并征求各方意见建议后，省医保局办公室印发了《关于印发〈湖北省按病种付费医疗保障经办管理规程〉的通知》。

二、适用范围

适用于纳入按病种付费管理的医保定点医疗机构。

三、主要内容

（一）总则。本规程提到的按病种付费包括病组付费（DRG）和病种分值付费（DIP）两种形式。经办机构依据医保行政部门制定的支付政策以及支付机制等规定，开展按病种付费经办管理。

（二）协议管理。将按病种付费纳入协议管理范围，经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。

（三）数据治理。加快全省统一的医保信息平台落地应用，完善支付方式改革相关功能。按病种付费应严格遵守贯标要求和医疗保障基金结算清单填写规范，建立采集数据质量控制机制，做好数据安全维护工作。

（四）预算管理。按病种付费实行区域总额预算管理，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，会同相关部门合理编制年度基金支出预算。

（五）核心要素管理。明确分组方案制定和修订原则，权重、费率、支付标准、基础病组的定义、计算方法及基本要求。应用全省统一的分组方案或病种库，依据本地历史数据科学测算，确定核心要素。

（六）审核结算。推进智能审核全覆盖，完善随机抽查检查机制，建立医保基金预付制度，经办机构与开展按病种付费的定点医疗机构进行月度预结算。

（七）特例单议。符合条件的特例单议病例由定点医疗机构自主申报。由统筹区医保行政部门采取线上或线下的方式，定期开展特例单议评审。

（八）年度清算。根据医保基金预算、核心要素、特例单议等结果，结合协议考核、考核评价，开展年度清算。经办机构应按照规定时限向定点医疗机构拨付清算资金，督促定点医疗机构按照财务会计制度等规定及时进行账务处理。

（九）稽核检查。经办机构建立与按病种付费相适配的定点医疗机构监管制度，对医疗服务相关行为和费用进行监测分析，并鼓励和支持社会各界参与监督。

（十）结余留用。原则上统筹区应建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构自我管理的积极性。结合地方实际，科学合理确定结余留用的具体办法。

（十一）考核评价。开展按病种付费考核评价，保障按病种付费可持续运行。考核结果可与结余留用合理超支分担比例、基金预付、质量保证金拨付等年度清算内容挂钩。

（十二）数据应用。建立数据工作组，通过月告知、季公布、年通报等方式向定点医疗机构公开数据分析结果、对数据分析和公开内容如实做好宣传解释，引导合理预期。

（十三）意见收集与反馈。各统筹区建立面向定点医疗机构、医务人员、医保医疗相关领域专家的意见收集和反馈机制，为优化政策、完善分组、规范管理等提供依据和支撑。

（十四）协商谈判。各统筹区要建立关于预算、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制，建立支付方式改革专家组。

（十五）争议处理。遵循公平公正、客观合理、多方参与、及时处理的原则，开展按病种付费争议处理。

（十六）附则。本规程由省医疗保障局负责解释，已有规定与本规定不一致，按本规定执行。

四、实施时间

自发布之日（2025年7月2日）起实施。