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《四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费的实施意见政策解读

来源:四川省医疗保障局   浏览(789) 2021-06-02

为规范我省DGR付费方式改革,建立具有四川特色的医保支付体系,四川省医疗保障局四川省财政厅四川省卫生健康委员会印发了《关于推广按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费的实施意见》(以下简称《实施意见》),现就《实施意见》相关政策解读如下。

一、出台背景

近年来,我省各地认真贯彻落实国家、省相关文件精神,大力推动医保支付方式改革。2018年以来,各地积极开展DRG付费改革试点,截止2021年5月,DRG付费试点统筹区已达13个。各地试点工作取得了成效、积累了经验的同时,也存在DRG分组、权重等技术标准不同,DRG结算流程和系统规范性不高,推进进度不平衡,改革实施效果可比性不强等问题。为确保全省DRG付费改革的标准性、规范性、科学性、统一性,特制定本《实施意见》。

二、主要内容

《实施意见》共七章,主要从实施范围、技术规范、支付政策、结算流程、监督管理等七个方面对按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费进行了规定。

一是制定了实施目标。2021年,在全省相关统筹区启动实施,至2023年,DRG点数付费要实现统筹区(实施按病种或病组分值付费的除外)、险种(职工、城乡居民医保)、定点医疗机构、住院费用全覆盖。统一基本的技术标准和算法,形成四川特色的DRG支付体系,建立全省统一的DRG点数付费管理平台。   

二是规定了技术规范。《实施意见》在技术上遵循国家医疗保障局办公室《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)、国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障疾病诊断相关(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)的标准和规范。要求统一使用国家医疗保障局医保信息业务编码等5项基础代码,执行国家DRG核心分组方案,遵循国家CHS-DRG细分组原则。

三是确定了支付政策。《实施意见》要求实行总额预算管理下的以DRG为核心的点数法付费,改革现行的针对单家医疗机构进行医保总额控制的方式,推进医保区域性总额控制,并强化对中医药和分级诊疗的支持。

四是明确了结算流程。医保经办机构结算定点医疗机构住院医疗费用时实行按月度预结、年度清算。月度预结医疗机构的费用,不得低于按照DRG点数付费计算的应支付费用的90%。定点医疗机构按项目支出总额与DRG点数付费年度总额预算相比出现结余或超支的,由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。

五是强化了监督管理。建立适应DRG点数付费的监管体系。完善定点医疗机构协议管理,将医疗机构DRG点数付费管理和执行情况纳入协议管理范围,建立“支付差”分析预警机制,建立健全医保智能监控审核系统,提升监控能力和质效。

三、工作要求

《实施意见》提出了推进步骤。要求各地成立领导小组,各部门按职责推进。进一步规范定点医疗机构病案管理,建立全省DRG点数付费管理平台,加强系统改造对接,编码映射转换,加快完善医药服务价格形成机制,制定了阶段性目标台账,加强评估宣传。

处理好DRG付费与病种分值付费(DIP)改革的关系。《实施意见》提出泸州、德阳、南充市等3个区域分值法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点、凉山州DIP付费省级试点和成都市按病组分值付费试点不纳入该意见的实施范围。与国家确定的DRG付费和DIP付费两种主要支付方式改革方向保持一致。

参保人员待遇不受影响。《实施意见》规定:参保人员的基本医疗保险待遇原则上按照各地现行医保政策执行,不受DRG点数付费方式影响,与国家试点文件规定一致。

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