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定点医疗机构住院费用实施按病种分值付费的,其病种分值是如何确定的?

2020.11.25
深圳市医疗保障局

答:定点医疗机构住院费用实施按病种分值付费的,其病种分值是以实行按病种分值付费的各定点医疗机构历史出院病历资料为基础,按照各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值。实现精细化管理,确保某病种超高和超低费用合理设置分值,对超过某病种平均费用三倍以上的病例重新核算该份病例分值,三倍费用以上的部分按分值补偿0.7,确保了医疗机构在收治重症患者、开展新技术、使用新药品后获得合理补偿。对低于某病种平均费用0.3倍的病例重新核算该份病例分值,根据该份病例实际费用与该病种平均费用占比结合分值重新核算,避免医疗机构为获得更多结余而刻意缩减医疗服务。

按病种分值付费实质是病种打包付费,实际支付费用与病种挂钩,消除了医疗机构提供过度医疗服务的经济动力,有利于控制医疗费用不合理增长、提高参保人获得感。病种分值通过比价关系形成,代表不同疾病的严重程度和资源消耗差异,减少了医疗机构按服务单元单一标准支付下可能出现的推诿疑难重症患者的现象,有利于规范医疗服务行为。引入分值概念,模糊了诊治病种与费用之间的直接关系,引导医疗机构专注医疗服务质量。