一、起草背景

成都市现行基本医疗保险门诊特殊疾病政策的主体文件《关于印发〈成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》（成人社发〔2013〕226号，以下简称原办法）已运行多年，随着医疗保障制度改革不断深化，门诊特殊疾病管理在新时代面临新挑战。为了进一步提高医保基金使用效益和管理质效，提升医疗保障水平，增加参保人员获得感，我们对门诊特殊疾病管理办法进行了修订并公布了《成都市医疗保障局关于印发〈成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》（成医保发〔2020〕32号，以下简称《管理办法》）。

二、主要内容

（一）调整认定病种。《管理办法》对门诊特殊疾病现有病种分类进行细化，除精神类疾病外，根据各类病种的特点重新划分。同时，扩大了受益面，《管理办法》新增慢性阻塞性肺疾病、青光眼、豆状核变性病（铜代谢障碍）、原发性生长激素缺乏症及普拉德-威利综合征五个病种，将原发性高血压调整为高血压病，将肺结核调整为结核病。

（二）细化认定标准。按照国际疾病分类编码原则，根据卫健部门最新的疾病诊疗规范和临床路径，《管理办法》采用定性和定量标准相结合的原则，精准细化疾病认定标准，制定了更加科学的门诊特殊疾病认定标准。

（三）调整报销方式。《管理办法》将原有3个月结算一次的报销方式调整为即时结算，与省本级和各市州基本一致，有利于推进成德眉资医保同城化，方便参保患者门诊特殊疾病异地就医直接结算，减轻参保患者垫资压力。

（四）强化监督管理。《管理办法》增加了“监督管理”章节，进一步厘清医保行政部门、医保经办机构对认定机构和治疗机构的监督管理职责和监管内容。此外，《管理办法》还鼓励社会各方参与医保基金监督，引入第三方监管，强化社会监督责任，更大范围内形成监管合力，充分借助信息技术手段，践行医保现代化治理理念。

（五）实行分类支付。《管理办法》根据病种特点采取复合型门诊待遇支付政策，一是对继续按原住院报销模式支付的病种的保障待遇水平进行了明确，便于增进参保患者对医保政策的理解；二是部分实行单独管理的门诊特殊疾病病种的具体支付办法另行制定。

三、过渡期处置

《管理办法》2021年1月1日起施行。施行前，参保人员已按原办法规定申请的门诊特殊疾病，治疗期内产生的医疗费用仍按原办法规定结算，治疗期满后应当改按《管理办法》规定进行门诊特殊疾病治疗和费用结算。

解读机构：成都市医疗保障局

解读人：赵航      

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