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青海省医疗保障局 关于做好城乡居民糖尿病高血压门诊用药保障工作的通知-青医保局发〔2020〕132号

来源:青海省医疗保障局   浏览(644) 2020-11-20

:: 读要评 ::

(一)报付比例。“两病”参保患者在定点医疗机构门诊或定点零售药店发生的政策范围内的药品费用,三级定点医疗机构报付比例为50%,二级及以下定点医疗机构、定点零售药店报付比例为70%。 (二)起付线和最高支付限额。“两病”门诊用药保障不设起付线。参保年度内“两病”门诊用药费用最高支付限额分别为400元、600元;同时患有“两病”的,最高支付限额为1000元。 (三)相关政策衔接。已纳入门诊特殊病慢性病保障范围的“两病”参保患者仍继续执行原政策,不享受“两病”门诊用药保障待遇。“两病”用药参保患者因病情加重符合门诊特殊病慢性病标准的,按政策规定鉴定准入后享受相关医保待遇。参保患者“两病”门诊用药与特殊药品使用政策不重复享受,与普通门诊统筹待遇可同时享受。

青医保局发〔2020〕132号

各市、自治州医疗保障局、卫生健康委员会:

        为贯彻落实国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》精神,2019年,我省先后下发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》(青医保局发﹝2019﹞152号)《关于印发全省城乡居民高血压糖尿病门诊用药支付标准的通知》(青医保局发〔2019〕157号),明确了城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障政策,自政策实施以来,全省“两病”患者鉴定准入4.47万人,但多数未能享受“两病”保障待遇。针对“两病”政策落实中存在的宣传不到位、鉴定门槛高等问题,经研究,现就进一步做好“两病”门诊用药和落实“两病”保障待遇工作通知如下。

        一、进一步完善“两病”用药保障政策

        对已参加我省城乡居民基本医疗保险但尚未纳入门诊特殊病慢性病保障范围,经定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”参保患者,符合《青海省药品医用耗材招采平台高血压药品招采价格及现有医保支付标准》(附件1)和《青海省药品医用耗材招采平台糖尿病药品招采价格及现有医保支付标准》(附件2)的药品费用,由统筹基金按规定予以报付。

        (一)报付比例。“两病”参保患者在定点医疗机构门诊或定点零售药店发生的政策范围内的药品费用,三级定点医疗机构报付比例为50%,二级及以下定点医疗机构、定点零售药店报付比例为70%。

        (二)起付线和最高支付限额。“两病”门诊用药保障不设起付线。参保年度内“两病”门诊用药费用最高支付限额分别为400元、600元;同时患有“两病”的,最高支付限额为1000元。

        (三)相关政策衔接。已纳入门诊特殊病慢性病保障范围的“两病”参保患者仍继续执行原政策,不享受“两病”门诊用药保障待遇。“两病”用药参保患者因病情加重符合门诊特殊病慢性病标准的,按政策规定鉴定准入后享受相关医保待遇。参保患者“两病”门诊用药与特殊药品使用政策不重复享受,与普通门诊统筹待遇可同时享受。

        二、降低“两病”鉴定门槛

        (一)坚持资源共享,对卫生健康部门公共卫生系统确诊的“两病”参保患者,经核实后,直接认定为“两病”患者,并批量导入医保信息系统。

        (二)对已住院或在门诊确诊为“两病”,但未纳入门诊特殊病慢性病的参保患者同步纳入保障范围。

        (三)对新发病的“两病”参保患者,在定点医疗机构确诊后,按照“结算云系统两病业务操作手册”(附件3)规定的操作流程,直接将患者信息上传至医保信息系统,纳入城乡居民“两病”门诊用药保障范围。

        (四)跨省异地长期居住的“两病”参保患者,由当地二级及以上具有病种诊断能力的定点医疗机构鉴定。

        首次鉴定准入即可享受“两病”门诊用药保障待遇。

        三、明确“两病”用药保障

        (一)依托县域紧密型医共体,实行“两病”门诊用药县乡村三级统一配送、统一结算,切实保障药品供应,确保参保群众有药可用。对使用、配送等不到位的,由同级医保、卫生健康行政部门对定点医疗机构负责人进行约谈、警告、通报批评;对不及时配送的医药企业视情节进行约谈、警告、通报批评和取消配送资格等处理。

        (二)村卫生室配备高血压、糖尿病“两病”用药分别不少于5种,乡镇卫生院(社区卫生服务中心)配备“两病”用药分别不少于10种,县(区)医院配备“两病”用药分别不少于20种。

        (三)“两病”门诊用药处方用量延长至90日,保障患者用药需求,避免重复开药。

        四、提高经办服务效率

        (一)医保经办机构要按照“放管服”改革要求,全面取消“两病”参保患者办理申报、审核、办证等经办环节,参保患者经定点医疗机构确诊鉴定即认定为保障对象。

        (二)因特殊原因无法在定点医疗机构直接上传纳入“两病”门诊用药保障范围的参保患者(包括跨省异地长期居住人员),可持“两病”诊断证明(附件4),前往参保地医保经办机构或通过电话(传真)进行备案,经办机构服务大厅应设置专岗和明显标识,开通绿色通道,即时办理“两病”准入工作。

        (三)医保经办机构要确保“两病”参保患者在省内各定点医疗机构、定点零售药店享受“两病”门诊用药保障政策,及时做好待遇支付。跨省异地长期居住人员,在当地定点医疗机构发生的符合“两病”用药范围的药品费用,先由个人现金垫付,再按参保地医保政策规定报付。

        五、改进和完善医保信息系统

        省医保信息中心按照基层方便掌握、方便操作的原则,统一维护“两病”门诊用药保障政策,定点医药机构做好信息系统对接工作。

        (一)自文件下发之日起,10个工作日内完成信息系统内“两病”门诊用药保障政策、用药目录和支付标准的更新维护,畅通全省定点医疗机构和定点零售药店待遇支付通道,15个工作日内完成在手机APP、门户网站电子上传医保经办机构备案工作。

        (二)定点医疗机构上传“两病”参保患者信息时,点击“两病”窗口,自动弹跳提示每一步操作流程,定点医药机构医生开具“两病”药品时,自动提示“两病”目录药品、规格(盒、瓶)及最高限价,同时,对错误信息及时进行提示,引导正确操作流程,确保准确结算。

        (三)指导督促定点医疗机构自文件下发之日起,10个工作日内完成HIS系统与医保信息系统的100%对接,确保定点医疗机构“两病”患者信息实时传输至医保信息系统。

        (四)为确保“两病”政策落地落实,省医疗保障局统一组织研究开发“两病处方药品管理配送”系统,并在格尔木市郭勒木德镇(18个行政村)开展试点工作,待试点成熟后,在全省推广。

        六、加强部门间协助配合。为妥善解决医保经办机构在基层的短板不足,医保、卫生健康部门加强协助配合,在基层村(社)医做好公共卫生服务的基础上,赋予村(社区)医宣传医保政策和协助兑现医保待遇的职能,将公共卫生服务与医保服务及政策兑现有机统一,将开展健康管理与“两病”上门送药有机统一。医保部门加强对乡镇卫生院医务人员的医保政策宣传,指导定期开展网上集中带量采购药品耗材;卫生健康部门强化医疗HIS系统与医保信息系统的有效对接,加强医保信息系统操作培训,确保“两病”患者及时购买药品、快捷兑付待遇。

        七、加大政策宣传力度。“两病”门诊用药保障机制,是党中央、国务院为解决“两病”患者门诊用药保障相对不足作出的重大决策部署。各部门要高度重视、多措并举,加大工作推进力度,确保“两病”门诊用药保障政策落地落实。

        (一)将医保经办平台、经办窗口、“两定”机构,作为“两病”政策宣传的前沿阵地,抓住群众集中参保缴费、就医购药、报销待遇的有利时机,向群众发放“两病”政策明白卡,积极开展送“两病政策入户”上门服务活动。

        (二)及时向“两病”患者发出《致全省高血压糖尿病患者的一封信》,全面介绍“两病”政策,招采药品价格、用药报付比例,真正让群众理解掌握和熟知“两病”政策。

        (三)组织开展面向各市州、县区医保部门、定点医药机构,尤其是乡镇卫生院及村(社区)卫生室,村(社区)医生“两病”政策及医保操作信息系统的业务培训,使其熟练掌握并能及时兑现“两病”待遇。

        (四)建立省、市州、县区医保经办、信息、定点医药机构微信工作群,建立乡村(社区)医生“两病”服务工作群,及时解决医保服务和信息系统运行中存在的问题。

        附件:1.青海省药品医用耗材招采平台高血压药品招采价格

                    及现有医保支付标准

                2.青海省药品医用耗材招采平台糖尿病药品招采价格

                    及现有医保支付标准

                3.结算云系统两病业务操作手册

                4.医保经办机构“两病”备案所需材料

       

青海省医疗保障局     青海省卫生健康委员会

2020年9月3日

 

        附件1

 

青海省药品医用耗材招采平台高血压药品招采价格及现有

医保支付标准

 

序号

药品名称

剂型

规格

招采价格(元/盒)

 

最低价

最高价

 

1

利血平

注射剂

1mg

2.9/支

 

 

2

地巴唑

口服常释剂型

10mg

15.8/60粒

 

 

3

可乐定

贴剂

2mg

41.02

 

 

4

哌唑嗪

口服常释剂型

5mg

 

 

 

5

10mg

 

 

 

6

复方罗布麻

口服常释剂型

每片

7.5/100片

 

 

7

乌拉地尔

注射剂

50mg

47.7

 

 

8

25mg

24/支

28/支

 

9

硝普钠

注射剂

50mg

11.52

 

 

10

复方利血平

口服常释剂型

每片

15/100片

 

 

11

复方利血平氨苯蝶啶

口服常释剂型

每片

36.5/30片

13.04/10片

 

12

氢氯噻嗪

口服常释剂型

25mg

5.2/100片

 

 

13

10mg

5.2/100片

 

 

14

吲达帕胺

缓释控释剂型

1.5mg

30/20片

 

 

15

吲达帕胺Ⅱ

 

 

 

16

吲达帕胺

口服常释剂型

2.5mg

1.39/20片

 

 

17

呋塞米

口服常释剂型

20mg

12.5/100片

 

 

18

呋塞米

注射剂

20mg

2.98/支

 

 

19

布美他尼

注射剂

1.0mg

14.78/支

 

 

20

托拉塞米

口服常释剂型

5mg

19.4/14片

 

 

21

螺内酯

口服常释剂型

20mg

12.5/100片

20/100片

 

22

普萘洛尔

口服常释剂型

10mg

31/100片

 

 

23

缓释控释剂型

40mg

10/24片

 

 

24

阿替洛尔

口服常释剂型

12.5mg

6/60片

 

 

25

25mg

9.8/100片

13.8/100片

 

26

比索洛尔

口服常释剂型

2.5mg

3.73/10片

 

 

27

5mg

6.34/10片

 

 

28

美托洛尔

口服常释剂型

25mg

7.4/20片

 

 

29

50mg

11.2/20片

 

 

30

 

缓释控释剂型

47.5mg

16/7片

 

 

31

卡维地洛

口服常释剂型

10mg

25/10片

 

 

32

拉贝洛尔

50mg

36/30片

 

 

33

氨氯地平

口服常释剂型

5mg

0.49/7片

 

 

34

尼莫地平

口服常释剂型

20mg

5/50片

 

 

35

30mg

27/60粒

 

 

36

尼莫地平

注射剂

50ml:10mg

34.47/支

133.91/支

 

37

尼群地平

口服常释剂型

10mg

 5.5/100片

10.9/100片

 

38

硝苯地平

口服常释剂型

5mg

 2.5/100片

4.5/100片

 

39

10mg

6.8/100片

8/50片

 

40

硝苯地平Ⅰ

缓释控释剂型

30mg

31/12片

29.7/7片  

 

41

硝苯地平Ⅲ

 

 

 

42

硝苯地平Ⅱ

缓释控释剂型

20mg

39.24/100片

 

 

43

硝苯地平Ⅳ

29/60片

 

 

44

非洛地平

口服常释剂型

5mg

15/40片

12.6/20片

 

45

非洛地平

缓释控释剂型

2.5mg

18.27/14粒

21.84/10片

 

46

10mg

27.3/20片

 

 

47

非洛地平

缓释控释剂型

5mg

11/10片

25.8/20片

 

48

非洛地平Ⅱ

 

 

 

49

氨氯地平阿托伐他汀

口服常释剂型

5mg:10mg

59.91/7片

 

 

50

拉西地平

口服常释剂型

4mg

37.91/30片

 

 

51

左氨氯地平(左旋氨氯地平)

口服常释剂型

2.5mg

19.74/21片  

34.5/14片

 

52

地尔硫?

口服常释剂型

30mg

25.5/100片

25.5/40片

 

53

维拉帕米

口服常释剂型

40mg

4.2/30片

 

 

54

卡托普利

口服常释剂型

12.5mg

3.6/100片

 

 

55

25mg

6.5/100片

8/100片

 

56

依那普利

口服常释剂型

10mg

8.93/16片

 

 

57

5mg

5.25/16片

 

 

58

贝那普利

口服常释剂型

5mg

30.8/28片

 

 

59

10mg

17.1/10片

 

 

60

福辛普利

口服常释剂型

10mg

11.8/14片

 

 

61

赖诺普利

口服常释剂型

10mg

6.45/28片

 

 

62

氨氯地平贝那普利Ⅰ

口服常释剂型

2.5mg:10mg

49/7片

 

 

63

氨氯地平贝那普利Ⅱ

5mg:10mg

38.72/10片

 

 

64

贝那普利氢氯噻嗪

口服常释剂型

10mg:12.5mg

50/14片

 

 

65

赖诺普利氢氯噻嗪

口服常释剂型

10mg:12.5mg

33/20片

 

 

66

依那普利叶酸

口服常释剂型

10mg:0.8mg

27.37/10片

 

 

67

口服常释剂型

5mg:0.4mg

24.96/7片

 

 

68

缬沙坦

口服常释剂型

80mg

21/24粒

34.27/7粒

 

69

厄贝沙坦

口服常释剂型

75mg

11.38/60片

5.46/28片

 

70

150mg

14.28/14片

 

 

71

氯沙坦

口服常释剂型

50mg

28.67/28片

14.7/14片

 

72

0.1g

24.99/14片

 

 

73

替米沙坦

口服常释剂型

40mg

23/10粒

 

 

74

80mg

15.8/14片

 

 

75

坎地沙坦酯

口服常释剂型

4mg

23.85/14片

 

 

76

8mg

7.2/28片 3.69/14片

 

 

77

厄贝沙坦氢氯噻嗪

口服常释剂型

0.15g:12.5mg

14.28/14片

 

 

78

缬沙坦氨氯地平Ⅰ

口服常释剂型

80mg:5mg

52.96/7片

 

 

79

缬沙坦氢氯噻嗪

口服常释剂型

80mg:12.5mg

24.33/7片

39.37/7片

 

80

特拉唑嗪

口服常释剂型

2mg

6.77/14片

 

 

81

1mg

 

 

 

82

阿利沙坦酯

口服常释剂型

80mg

18.34/7片

 

 

83

240mg

42.56/7片

 

 

青海省药品和医用耗材集中采购网:http://223.220.250.135:8081

 

 

        附件2

 

 

青海省药品医用耗材招采平台糖尿病药品招采价格及现有

医保支付标准

 

序号

药品名称

剂型

规格

招采价格(元/盒)

 

最低价

最高价

 

1

重组人胰岛素

注射剂

3ml:300IU(笔芯)

45

46.28

 

2

10ml:400IU

46.28

 

 

3

生物合成人胰岛素

3ml:300IU(笔芯)

54.04

 

 

4

10ml:400IU

54.6

 

 

5

胰岛素

10ml:400IU

 

 

 

6

重组赖脯胰岛素

3ml:300IU(笔芯)

65

76.07

 

7

谷赖胰岛素

3ml:300IU(笔芯)

 

 

 

8

赖脯胰岛素

3ml:300IU(笔芯)

73.5

76.07

 

9

门冬胰岛素

3ml:300IU(笔芯)

73.62

 

 

10

3ml:300IU(特充)

85.89

 

 

11

精蛋白锌重组人胰岛素

注射剂

3ml:300IU(笔芯)

54.16

 

 

12

精蛋白重组人胰岛素

3ml:300IU(笔芯)

46.28

 

 

13

10ml:400IU

53.8

 

 

14

精蛋白生物合成人胰岛素

3ml:300IU(笔芯)

54.06

 

 

15

10ml:400IU

54.88

 

 

16

精蛋白锌胰岛素(30R)

注射剂

400单位

 

 

 

17

30/70混合重组人胰岛素

3ml:300IU

46.28

 

 

18

30/70混合重组人胰岛素

10ml:400IU

44.6

 

 

19

50/50混合重组人胰岛素

3ml:300IU

50.49

 

 

20

精蛋白生物合成人胰岛素(预混30R)

3ml:300IU(笔芯)

54.34

 

 

21

10ml:400IU

54.9

 

 

22

精蛋白生物合成人胰岛素(预混50R)

3ml:300IU(笔芯)

55.25

 

 

23

精蛋白重组人胰岛素(预混30/70)

3ml:300IU(笔芯)

53.8

 

 

24

精蛋白重组人胰岛素混合(30/70)

3ml:300IU(笔芯)

44.6

 

 

25

精蛋白重组人胰岛素混合(50/50)

3ml:300IU(笔芯)

46

 

 

26

精蛋白锌重组人胰岛素混合

 

3ml:300IU(笔芯)

54.26

 

27

精蛋白重组人胰岛素混合(40/60)

3ml:300IU(10.4mg)

52

 

28

精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R)

3ml:300IU(笔芯)

73.78

 

29

精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R)

3ml:300IU(笔芯)

 

 

30

门冬胰岛素30

3ml:300IU(笔芯)

72.9

 

31

3ml:300IU(特充)

85.95

 

32

门冬胰岛素50

3ml:300IU(笔芯)

 

 

33

精蛋白锌胰岛素

注射剂

10ml:400IU

 

 

34

重组甘精胰岛素

注射剂

3ml:300IU

154

 

35

地特胰岛素

3m1:300IU(笔芯)

191.38

 

36

3m1:300IU(特充)

204.48

 

37

甘精胰岛素

3ml:300IU(笔芯)

154

 

38

3ml:301IU(预填充)

206

 

39

二甲双胍

口服常释剂型

0.5g

25.39/48粒

23.13/20片

40

0.25g

15/96片

26.88/48片

41

二甲双胍

缓释控释剂型

0.5g

11.94/24片

 

42

0.25g

12.8/100片

25.8/36粒

43

格列本脲

口服常释剂型

2.5mg

1.6/100片

5.5/100片

44

格列吡嗪

口服常释剂型

5mg

13/30片

22/30片  

45

格列吡嗪

缓释控释剂型

5mg

17.7/24片

 

46

10mg

28.5/21粒

 

47

格列美脲

口服常释剂型

1mg

1.61/30片

 

48

2mg

2.74/30片

 

49

格列喹酮

口服常释剂型

30mg

 

 

50

格列齐特

缓释控释剂型

30mg

12/30片

28.07/30粒

51

格列齐特

口服常释剂型

80mg

7.3/60片

 

52

格列齐特Ⅱ

口服常释剂型

80mg

64.7/60片

 

53

二甲双胍格列吡嗪

口服常释剂型

250mg:2.5mg

36.62/24片 29.8/12片

 

54

阿卡波糖

口服常释剂型

0.1g

9.21/30片

 

55

50mg

5.42/30片

 

56

伏格列波糖

口服常释剂型

0.2mg

13.55/10粒

 

57

吡格列酮

口服常释剂型

30mg

30.25/7片

 

58

15mg

18.29/7片

 

59

阿格列汀

口服常释剂型

25mg

80.66/10片

 

60

沙格列汀

口服常释剂型

5mg

58.6/7片

 

61

西格列汀

口服常释剂型

100mg

105.4/14片

 

62

米格列奈钙

口服常释剂型

10mg

74.66/20片

 

63

瑞格列奈

口服常释剂型

0.5mg

30.2/60片

28.2/30片

64

1mg

55/60片

66.24/30片

65

2mg

52.6/30片

66.24/30片

66

利拉鲁肽

注射剂

3ml:18mg/支,预填充注射笔

339

410

青海省药品和医用耗材集中采购网:http://223.220.250.135:8081

 

 

        附件3

医院端结算云系统“门诊两病”业务操作手册

1.申请:

特殊业务管理→门诊两病申请窗口中进行申请、保存,窗口中带“*”项为必填项;

2.收费:

 

门诊业务管理→门诊两病收费窗口进行费用计算收费,操作流程同“普通门诊”;

3.查询、统计:

 

信息查询统计→门诊两病查询窗口可将待遇类型选择为“门诊两病”进行查询;

信息查询统计→门诊两病统计窗口可将待遇类型选择为“门诊两病”进行统计。

 

附件4

医保经办机构“两病”备案所需材料

        一、糖尿病

        1.三年内门诊病历或住院病案首页及出院小结(均需加盖医院业务章);

        2.糖耐量试验(OGTT)或餐前餐后血糖或血糖连续检测单;

        3.糖化血红蛋白检查报告单。

        二、高血压

        1.三年内门诊病历或住院病案首页及出院小结(均需加盖医院业务章);

 

        2.血压测量值记录单(未服药状态下24小时动态血压监测或未服药状态下非同日多次血压测量值记录)。

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