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官宣!国家医疗保障DRG(CHS-DRG)来了!

来源:中国医疗保险   浏览(354) 2019-10-24

今日,国家医保局召开了“疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案解读会”。

国家医保局医药服务管理司司长熊先军对《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(点击链接可阅读原文件)进行了解读,北京大学公共卫生学院讲师崔斌和北京市医保局医保中心副主任郑杰分别对两项DRG技术标准文件——《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)进行了解读。

据悉,“CHS-DRG分组方案”的命名是经多方征求意见而确定,其全称为国家医疗保障按疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG),意在体现国家医保的权威性以及用于付费管理的典型特点。

DRG试点工作的3大意义

熊先军司长表示,开展DRG付费国家试点是贯彻国务院2017年发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,进一步深化医保支付方式改革的一项重要工作,推动医保精细化管理,提高医保基金使用效率,充分发挥医保在医改中的基础性作用,切实维护参保人健康权益,具有重要意义。

一是促进规范医疗行为。DRG付费国家试点工作的实施,改变以往按项目付费的模式,转向按病组付费,将药品、耗材转变为成本,将促使医院、医生改变以往给病人开大处方,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。医生将自觉规范医疗行为,提高医疗资源利用效力,积极寻求提质增效获取合理的收益,促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。

二是医疗服务公开透明。通过DRG分组,将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”,医院收治多少病例、难度是多少,一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。

三是提升百姓就医满意度。通过实行DRG付费,压缩检查治疗中的水分,有效减少“大处方”、“大检查”,减少老百姓不必要的医疗支出,使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务,提升就医满意度。CHS-DRG付费改革将助力健康中国建设,不断增加广大人民群众的获得感。

今年5月,国家医保局召开DRG付费国家试点工作启动视频会议,会议公布了DRG付费国家30个试点城市名单,明确试点工作按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进,并要通过试点实现“五个一”的目标,即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。熊司长指出,本次发布技术规范和分组方案就是“制定一种标准”中最核心的工作,以此为基础,未来还会继续发布其他相关标准。

《技术规范》和《分组方案》:缺一不可

规范和科学分组是DRG实施的重要前提。郑杰在解读CHS-DRG分组方案时表示,《分组方案》的出台标志着医保管理向标准化、规范化、科学化迈出了关键性一步。此次发布的《分组方案》是由国内应用范围最广、权威性最高的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG等4个DRG版本的核心专家亲自操刀,实现了对各大版本的融合。同时,在制定过程中始终坚持“取之于医用之于医”的基本原则,会同中华医学会组织临床各学科权威专家进行了全方位论证,最大程度确保分组的合理性,进而为DRG工作的顺利实施提供重要基础。

精确付费是DRG实施的重要保障。为此,国家医保局在总结不同国家和国内不同版本的DRG的主要做法和经验的基础上,针对CHS-DRG的分组和付费技术制订了初步的技术规范。据崔斌介绍,《技术规范》共分为七章,包括DRG分组和付费两部分内容。《规范》第1-4章为DRG分组规范,第5-7章为DRG付费规范,二者相结合共同为DRG付费改革提供技术支持。

下一步:从国家的ADRG到试点地区自己的DRG

据介绍,此次发布的《分组方案》是国家层面制定的核心DRG分组(Adjacent Diagnosis Related Groups,简称ADRG),共包括376组。下一步,各试点城市将根据本地实际数据,在确保国家版ADRG统一的基础上,按照统一的技术路径对分组作进一步细化,形成本地的DRG分组。国家医保局也会出台相关技术指南,为各地提供参考方向。

熊先军司长提出,各地在开展试点工作时要做好以下三方面工作:

一是坚持统分结合,逐步形成有中国特色的DRG付费体系。各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方案》,按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况制定本地的细分DRG分组,打造试点“一盘棋”,精准“本地化”。

二是做好数据标准和系统改造。数据的标准化和信息系统的改造是实现DRG分组和管理的基础,是各地开展DRG试点工作的硬件条件。试点城市要按照国家医保信息业务编码标准化的相关工作要求,使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码,以规范数据采集的标准。

三是加强人才建设和业务培训。各试点城市建本地DRG付费试点工作人才队伍,涵盖医保、信息、统计、病案和临床等各方面人才,以保障试点工作的顺利实施和推进;要建立国家-省市-医疗机构逐级培训机制;要同步开展DRG付费国家试点监测评估工作,监测各试点城市工作进展,评估DRG付费改革成效。

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