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一文读懂医保DRG付费中的那些“机关”

来源:中国医疗保险   浏览(231) 2019-09-16

医疗DRG和医保DRG是两个相互关联且功能不同的事务,前者是医保DRG的基础。医保人要向医疗专家学习DRG,建立医保DRG付费机制,特别要把握好医保DRG付费机制中的“机关”。

医保DRG的主要特征

20世纪60年代产生的医疗DRG是个方法问题,在数据收集和疾病分组后即进入医疗医院管理范畴,支持和推动的循证医疗和医疗的职业化。医疗DRG重在疾病诊断相关分组(以下简称“病组”),是将具有临床过程同质、复杂程度相似、资源消耗相近的病例归为一组,即病例组合,用于改善医院管理标准化和信息系统、建立医疗质量评估、促进医生组工作绩效管理等工作。

20世纪80年代产生的医保DRG是个机制问题,在数据收集和疾病分组后即进入定价与支付范畴。从此,医疗付费方获得谈判优势和建立激励机制的转折。医保DRG用于定价、预算、支付,甚至影响基本医疗保障的筹资,即DRG-PPS。因此,以英国、加拿大等继续实行国民公费住院医疗的国家,更加关注医疗操作中的资源消耗,据此预测医疗费用和制定财政预算,被业内称为非正宗的DRG。以德国、法国、澳大利亚、韩国及其北欧实行社会医疗保险制度的国家,更加关注临床相似性,以加强医疗保险基金和医院医生的对话与谈判的说服力,以促进医疗服务社会契约的推行。

医保DRG具有九个特征,即4个关注、3个手段和2个机制。

4个关注如下:(1)关注疾病诊断分组的科学性,尊重专家组意见支持适度调整,建立与医生的对话平台,包括面对面的对话和利用智能审核系统的医生窗口对话;(2)关注影响成本的资源消耗指数和时间消耗指数,以影响合理定价;(3)关注疾病编码的应用,因其直接影响支付的公平性;(4)关注医疗服务质量和费用的关系,保障参保人的利益。

3个手段如下:(5)运用相对权重确认病组成本并做为确认医保支付的基础;(6)制定基础费率,即年度医保预算支出除以总权重(病例数*权重)形成基础费率,每个病组价格基本相同,即同地同病同价;(7)动态调控,为实现医保DRG改革目标和坚持社会医疗保险的公平性,医保需要建立调控机制。例如,在台湾健保经验中有儿科病组的1+x;有将费用分为医药护技管5类后分别计算DRG的权重。在国内,为鼓励三级医院持续收治危重患者,有的实行特病单议,条件不成熟前不入组;有的增加点值。

2个机制如下:(8)结余留用,引导医疗机构建立提质增效的内生机制,并在区域内合理有序的竞争。(9)合理超值分担,是DRG的升级版,并非打包定价,也非超支分担,如某些地区对超支分担50%。合理超支分担的目的在于支持医生组接治疑难危重患者和进行临床创新,但需要确认其合理性。医生组必须提供超值服务的成本疗效分析报告,通过同行评审和大数据评估,才可以获得财政支持和医保补偿。因此,在现代医院管理中应当具有运用卫生经济学、管理学和医保政策制作病组成本疗效分析报告的人才。

中国医保DRG改革进展

2018年医疗保险数据显示,国家医保局确定的30个DRG试点城市的参保情况和基金收支状况如下,4个直辖市、8个省会城市覆盖的参保人口达1.92亿,医疗保险基金年收入5282亿元、年支出4102亿元。在国家试点城市基础上,相关省份也在筹备省级DRG试点。还有先行先试的玉溪、三明(国家卫计委试点)、深圳(国家卫计委试点)、唐山、邯郸、镇江、柳州、红河州、攀枝花、衢州、台州、温州、防城港、四平、榆林、德清等十几个城市和云南、四川等省份,基金份额达到全国的30%左右。

2019年,全国已有2个省份出台了具体的省级实施方案。2019年5月24日,广西自治区医保局和卫健委联合印发《全区疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作方案》(桂政办发[2019]138号),按照“一年打基础,两年推重点,三年全覆盖”思路,确定了“2019年,各统筹地区启动DRG付费方式改革工作,完成三级定点医疗机构DRG分组和分值确定;2020年,各统筹地区三级定点医疗机构实现DRG付费;2021年,逐步覆盖二级定点医疗机构和符合条件的一级定点医疗机构”工作目标。2019年7月10日,浙江省五部门联合发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发[2019]12号),浙江省在总额预算管理下全省全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费,其实施路径包括省级制定DRGs标准、地市计算DRGs点数和统筹区确定DRGs点值。

综上所述,全国各市有四种情况:一是尚在准备期,没有具体行动计划;二是进入实验期,在几家医院和部分病组进行实验;三是局部推行期,全部三级公立医院进入试点;四是全面试行期,各类各级医疗机构全部进入改革。事实上,只有进入第四种情况才能看到各级各类医疗机构之间的竞争和医保DRG在分级诊疗中的引导作用。

医保DRG的引导机制

在美国和德国推行医保DRG的初期,均出现一批倒闭的医院。在我国全面实行DRG 付费的金华市、柳州市和佛山市均未出现医院倒闭现象,这是为什么呢?

我们在做上述三市的医保支付改革评估过程中发现,医保基金管理机构(医保中心)作为医疗服务协议的甲方,充分发挥了参保人法定代理人的角色,充分考虑本地医疗机构的实际情况,特别是主要医院的具体情况,尝试性的建立了调整机制。在老工业基地的柳州市,长期坚持精细化管理和医保医疗对话机制,不断改善医保智能审核与监控的事前提示功能,并听取医生意见改善临床知识库,得到医生们的欢迎与支持,全市各类各级医疗机构全部参与到医保DRG支付改革,当年出现医保基金有结余、医院有结余、患者负担可控的共赢局面。总之,前期地方医保的经验值得总结和推广。

1、把握宏观、中观和微观的利益导向

以金华市和佛山市为例,在宏