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编码讲堂 | ICD-10合并编码的规则探讨

来源:医有数   浏览(133) 2019-09-10

疾病分类编码常与临床医师书写的诊断存在一些差异。临床医师按自己的习惯来填写诊断名称,把某些疾病的伴随症、合并症分开书写诊断。ICD编码自有一套规则和要求,如ICD规则中规定当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴随有相关的临床表现时,使用一个合并编码来反映疾病的整体情况,如果编码员将其中某一情况单独编码,检索利用时就不能反映疾病的整体情况,从而影响到疾病的分类编码质量。本文从合并编码的编码规则入手,实例分析合并编码的相关问题,以供各位参考交流。

一、 ICD编码中的合并编码

1.合并编码的描述

ICD-10卷二中,这样描述“合并编码”这一名词:ICD提供了某些类目,它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程。如果记录的是恰当的信息,这样的合并类目应当作为主要情况。在紧跟主导词之后缩进的“伴有”一词下面,字母顺序索引指明在哪里提供了这样的合并类目。在“主要情况”下记录的两种或多种情况,如果它们其中之一被认为是另一种情况的形容词,则可以将他们联系起来。

在实际合并编码过程中,大多数情况下为两组编码的合并,也会出现三组甚至更多的编码合并为一个编码的情况。因此,合并编码可抽象为:

2.编码过程中合并编码

ICD-10 共编为三卷,第二卷中给出了ICD-10编码的具体的使用规则和容易出现的编码错误问题,第一卷和第三卷相互配合使用,通过提取诊断中的主导词及多级检索词,完成某个诊断的索引查询并得到编码。然后反查ICD-10第一卷,检查当前编码是否存在某些“另见”、“不包括”等情况,完成当前诊断的编码过程。

由于入院患者同时患有多种疾病,且疾病间存在某些致病因果关系,在此种情况下,编码员应依据经验判断是否有需要合并的诊断,如有则采用合并编码,最终完成完整的ICD编码过程。ICD编码流程大致如图1。

上文中提出的编码过程是基于人工判断完成合并编码的过程,在计算机辅助ICD编码中,还可根据大量已确认的合并编码实例,训练出ICD-10编码间的关系,从而实现通过检索ICD-10编码判断是否需要合并编码,其工作流程如图2。

二、合并编码的类型

1.两组编码的合并

当临床出院诊断中出现某些诊断组合时,应按照合并后的诊断给出合并编码,而不单独编码。两组编码的合并编码是临床应用中相对普遍的情况,因此在我国的多个标准诊断库中将多例常常成组出现的诊断组合在扩展码中直接作为一种诊断而定义,见表1。这种诊断名称中大多含有关键词“伴”、“合并”、及“并发”等。

2. 多组编码的合并

在临床实践中,我们发现合并编码不仅仅出现在2个诊断的组合编码中,也存在3个及3个以上诊断同时出现时应合并为1条诊断进行编码的情况,案例见表2。

当然,还有少数3组以上诊断需要合并编码的情况,例如:肾性高血压I12.9,高血压性心脏病I11.9,充血性心力衰竭I50.0,急性肾衰竭N17.8,合并编码:高血压性心脏病肾脏病伴心力衰竭和肾功能衰竭I13.2。

3. 合并编码的其他情况

在观察ICD-10诊断编码实例中,我们发现了几种形似合并编码的其他情况。譬如在应用ICD-10进行疾病编码时,我们索引到疾病编码后需要查找ICD-10卷一进行核对,确认是否有“另见”、“不包括”等情况,从而对某些诊断另编码。那么在同时遇到两种情况,因此需要将两种情况编为其中一种情况,如表3中第一组情况。或者一种情况由另一种情况产生,也将两种情况编为其中一种情况,如表3中第二、三组情况。形如:

另如,如前文中提到,在我国医疗部门颁布的标准库中,由于扩展码是对于亚目码的细分和补充,因此修订标准库时,新定义了很多明显具有合并情况的诊断组合作为1条诊断,但临床医师下诊断时,仍可能作为多条诊断单独给出,我们在这也作为“合并编码”的形式的一种进行统计,见表3 。

三、案例分析

例1

患者男性,42岁,主诉肾功能不全、尿蛋白3月。3月前因颈椎病头晕头痛抽血检查示肾功能示UA495mmol/L,Cr151.0mmol/L,尿氨氮6.86mmol/L,CysC1.60mg/L。平素无尿频尿急尿痛,无颜面浮肿及下肢浮肿,无排肉眼血尿及泡沫尿,尿量诉正常,无夜尿增多,无皮肤瘙痒干燥等,未予重视,复查示肾功能示UA533mmol/L,Cr191.0mmol/L,Urea6.96mmol/L,CysC1.66mg/L。尿常规示蛋白+++,隐血++。拟慢性肾炎收入住院。病理诊断:符合系膜增生性IgA肾病伴部分肾小球新月体形成及硬化,相当于Lee分级:V级。

首页主要诊断:慢性肾炎 N03.5、N03.7、N03.8(纠正:合并为N02.5、N02.7)

其他诊断:系膜增生性肾炎伴新月体形成及硬化

IgA肾病LeeV级

慢性肾衰竭CKD3期N18.8

编码查找与分析:像这类情况临床医师按习惯书写的诊断与编码要求不同,没经验的编码员按慢性肾炎编在N03-,还是按IgA肾病编码在N02-弄不明白。有的编N03.8慢性肾炎伴有特指病例,有的编N03.5膜性增生性肾小球肾炎,有的编N03.7慢性肾炎(弥漫性)新月形肾小球肾炎,有的编N02.5系膜增生性IgA肾病。

经查相关资料示IgA肾病是常见的肾小球疾病,我国属高发区,本病以发作性血尿为主要临床表现。病例类型呈多样性、可为微小病变、局灶阶段性病变、系膜毛细血管性病变等,荧光免疫检查可见肾小球系膜区有弥漫分布的颗粒或团块状IgA沉积。

肾小球疾病类目的分类轴心是肾小球疾病的临床分型,亚目的分类轴心是肾小球的病例分型,按卷三查找指示应为N02-,卷三查:肾小球肾炎—免疫球蛋白A—见 肾病变,免疫球蛋白A,—新月形(弥漫性)NEC—编码于N00~N07伴有第四位数.7,核对卷一为新月体性IgA肾病N02.7;再查:肾病(变)—免疫球蛋白A——伴有肾小球损害———膜性增生性(弥漫性)N02.5。

可见疾病分类人员在熟练掌握疾病分类知识的同时,还必须掌握一定的医学知识,需不断加强扩充临床知识的学习,互相有联系看似复杂的诊断名称,应对整组诊断进行综合考虑分析梳理,并严格执行合并编码原则、正规编码操作步骤才能准确编码。

例2

患者男性,63岁,主诉高血压40年,维持性腹膜透析5月。患者40年前无诱因发现血压升高,长期规律口服降压药治疗,血压控制在140~160/80-90mmhg,1年前发现血肌酐升高,曾在我院住院降压、护肾等对症治疗,血肌酐进行性上升,5月前维持腹膜透析,腹膜透析4次/日,维持治疗。门诊拟“慢性肾功能衰竭,尿毒症期”收入院,住肾内科。

首页主要诊断:良性肾小动脉硬化性肾病I12.9(纠正:肾、心衰竭,高血压,高血压性心脏病诊断合并一个码I13.2。)

其他诊断:慢性肾功能衰竭 尿毒症期(CKD5期)N18.0

肾性贫血D64.8

继发性甲状旁腺功能亢进症N25.8

维持性腹膜透析Z49.2

高血压3级  极高危组I10

高血压心脏病I11.0

心功能III级

右肾囊肿N28.1

编码查找与分析:这虽是个常见普通的诊断但也是个容易弄错的编码,临床医师病案首页中按自己的习惯把有联系的诊断隔开书写,没经验的编码员通常是从计算机中直接对应这些诊断分别查找编码,从而忽略了ICD的合并编码,该合并未合并。

编码员应分析各诊断之间的联系,从有高血压病史40年,后出现心、肾功能不全,两个诊断应该合并编码为高血压心脏和肾脏病伴心力衰竭和肾衰竭,卷三查:硬化—肾——小动脉I12.9,或查:肾硬化病(小动脉性)(动脉硬化性)(慢性)(玻璃样)(另见 高血压,肾性)I12.9;核对卷一I12类目下有提示:包括任何N00~N07、N08.-、N19.-或N26.-的情况,同时伴有I10的情况;卷三再查:高血压—肾性——伴有———高血压性心脏病————伴有心力衰竭(充血性)—————伴有肾衰竭I13.2,核对卷一高血压心脏和肾脏病同时伴有(充血性)心力衰竭和肾衰竭I13.2没错。

因此编码员应学会自己判断总结归纳,编码时应注意诊断之间因果关系,对于具有因果关系诊断的出院病人,应综合分析整组诊断,对整组诊断该合并的合并编码。因此该病例临床医师书写的5个诊断可合并为一个编码。所以互相关联性的疾病诊断,按合并编码原则如存在联合编码,医生又分开诊断,编码员应将其合并编码。

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