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这个即将全省推行的DRG模版,到底长什么样?(中)

来源:县域卫生   浏览(197) 2019-09-06

2016年7月,金华市区7家主要医院的住院医疗服务,开展以DRGs病组付费为核心,综合运用总额预算、疾病分组、点数记分、智能考核等手段,实施多元复合式付费试点,金华将此做法提炼为按“病组点数法”付费。

DRGs对于医院管理的影响

对于DRGs支付的实施,医疗机构有两种选择:一是获取更多的医保结余,二是优化医疗收入和成本的结构。

如果把目标定在医保结余,就可能出现两条“捷径”:一是“高编高套”,打各种各样的擦边球,尽量将支付标准更高的病症作为主要诊断,RW和CMI值都会高,同时由于相对较低的治疗成本,就能有更多的医保结余。如果是违背编码准则的故意为之,病案内容失真、不支持病案首页,往严重说就是套保、骗保。现在各地卫健委也在推行DRGs的质量和绩效管理体系,病案首页的数据同步上传至卫健委的DRGs分组器,成为医院绩效管理的数据评价指标。高遍高套也会使得医院的绩效考核成绩更加“好看”,这属于数据失实,严重影响绩效考核的实效,国家卫健部门前不久刚刚通报批评了这种情况的案例。二是倾向于收治更容易产生医保结余的患者,推诿那些高于支付基准线、有可能导致结构性亏损的患者,降低医疗成本的措施导致医疗服务不足。这类短期行为的后果,医院诊疗能力和患者满意度也会下降,背离DRGs改革的初衷。

对于以上两种短期行为,金华医保也有配套的监管政策,但是如果医疗机构和临床医生总是选择应付监管,与医保部门玩猫鼠游戏,占不到政策便宜,还会增加不必要的政策成本。

金华市中心医院选择了最难的一条路,优化医疗收入和成本的结构,寻求可持续的医疗发展之路。袁坚列书记说:“我对质控科和编码人员的要求只有四个字一一‘真实表达’。不允许过度表达;当然也不能接受表达不足,让医院承担不必要的亏损。医院只能通过控制药品、耗材等治疗成本,以病组整体不超支、争取有所结余为目标,保证病情相对严重的患者,得到充分的医疗服务。”

金华市中心医院原有4名编码人员,通过社会招聘和内部转岗的方式增加到11名。质控办负责病案书写和病案首页质量监督,病案室编码组建立内部学习和质控机制:长期坚持学习临床专业知识提高自身编码水平;以编码抽查二次复核方式对编码质量进行内部质控;编码采用盲编的方法,编码员不知道自己的诊断编码会入到了哪个病组。每次诊断编码改动都会与临床医生沟通,一年半时间里,有记录的沟通就达到1.4万次。DRGs实施过程中的主要难点之一就是复杂疾病的主诊断、主手术的选择,基于临床病例的持续学习、借鉴和内外沟通非常重要。金华市中心医院质控办还定期组织公益活动,帮助金华其他医院的编码人员提升编码水平,共同提高。

在信息化保障方面,医院建设高度集成电子病历系统,梳理LIS、PACS、EMR、病案首页系统间逻辑关系,做好各软件之间接口,实现信息互通,统一数据外传路径。

在高质量的DRGs基础工作前提之下,金华市中心医院把管理重心放在控制医疗费用成本,保证治疗成本较高的患者依然获得充分的医疗服务,以及强化疑难重症病种的诊疗。

道理很简单,但在实际降低药品和耗材费用的过程中,还是有很大困难的。选择价格更低的药物和耗材时,医生会担心影响疗效。客观地说,减少检查等任何一项控制医疗成本的措施,也是双刃剑,可能会带来医疗质量的隐患。袁坚列书记指出:“希望国家能进一步降低药品和耗材的整体价格,同时能加强质量监督,保证民族工业的药品和耗材的质量。推出更完善的临床路径,帮助医院和医生更好地做出诊疗决策。医疗机构也要规范医疗行为,绝不能为了医保结余的激励,导致患者诊疗服务不足!”

金华市中心医院从2019年4月开始推行运行分析专题会,院领导、质控办、医保办、财务处、药学部、医用耗材管理科等职能部门参加。

质控办提供门诊、急诊的工作量、工作效率,住院平均费用、天数、7日内再入院情况、手术量等医疗数据分析。当发现某些病组的诊疗费用较高,院领导会要求有关部门负责分析解决。临床药学就是从合理用药方面,解决药费过高的问题。药学部主任何依玲说:“医院药物有近千种,常用的药物有300多种,以前,管控的通常是前20种用药量较大的药物。然而,有些药物用药量大,跟疾病数量有关,并不存在异常。所以我们现在作了调整,主要管控存在异动情况的前50种药物,并将数据呈现在运行分析专题会,分析问题、解决问题。”

医用耗材管理科则是在会上分析耗材用量和占比异常。科长胡丽青说:“我们目前使用的标准,是百元医疗收入卫生材料消耗费用总体控制在24元以下。比如某个科室医用耗材使用量上升,我们就会根据科室业务量、出院患者数、危重患者数、手术量及三类、四类手术比例、新技术新项目的开展等综合分析原因,科学合理进行管控。”

DRGs对于医院管理影响非常大,如果要取得成效,需要医院领导的指导思想正确指引之下,在执行团队、编码管理、临床理解配合、信息化保障和运行分析各个环节发力。

DRGs点数法

对于疑难重症和诊疗新技术、

新业务的影响

病组点数法是根据病组的历史诊疗数据,在中位数附近形成病组支付标准。2018年金华市中心医院出院患者12万例,全部入组到634个病组,就会有一些高于支付标准的、可能导致结构性亏损的病种,这些病例,需要用可能有结余的病例去补贴。金华市中心医院引导临床医生关注病组的整体超支或结余,而不是某个患者或是某类病种,鼓励临床开展可能出现暂时亏损的疑难重症诊疗。如果疑难重症病种增加,下一年度可以通过医保部门的沟通协商,还可以调整增加病组或支付标准。

按照过去的医保支付方式,许多疑难重症的医疗.价值没有得到充分的肯定,难度大、风险高但收益小。DRGs病组点数法很好地解决了这个问题,当疾病的技术难度越大、RW值越高,疾病的点数(工分)越高、医保支付标准越高,总体上对于医院学科发展有正向推动作用。

在金华市中心医院的相关研究论文提到,DRGs-病组点数法使外科科室主动减少了不必要的手术,显著减少患者的平均住院时间,减少检查和耗材使用,甚至使外科手术方式也发生了变化——在同级别诊疗推荐等级上,优先选择耗费比较低的诊疗方式。例如:动脉瘤破裂的诊疗,开颅费用要远远低于介入费用,在患者同意的基础上,优先选择开颅手术,以此能降低大额的手术费用[5]。在过去各地推行按病种付费的过程中,也出现过类似的情况,从医保支付方式而言,微创介入手术不如开放性手术。作为一名神经外科专家,金华市中心医院袁坚列书记坚定地认为,从DRGs的设计逻辑、整体和长远来说,肯定不能够阻碍诊疗新技术和新业务的开展。如果临床建议患者开放性手术,绝不应该是为了医保结余,必须基于病情和诊疗需要。以颅内血管手术为例,首先是考虑动脉瘤的形状,以及根治、复发的等问题;其次是患者自己的经济条件,因为很多诊疗新技术需要患者自付的比例也会很高。或许当下DRGs支付标准可能会制约“有些”诊疗新技术和新业务,医院开展新技术和新业务时,需要说明临床价值,向医保部门申请支付准入。

在评价创新药物和诊疗新技术、新业务时,通常需要从成本、质量和效率三个维度做价值判断。最好的医疗创新方案是在不增加成本、不影响医疗质量的情况下,能从增加疗效、缩短手术时间、加快康复等方面提高医疗效率,这样的创新项目应该优先、快速准入。最常见是这两种情况:一是提升医疗效率或是医疗质量,但是医疗成本也大幅度提升;二是医疗成本降低,可能会降低医疗效率,或是可能带来医疗质量的隐患。医保、医院、科室和医生需要在“以患者为中心”的前提下,持续地权衡成本、质量和效率这三个维度。这对于医保的“智慧管理”、医院的医疗管理、医生的诊疗思维都提出了更高的要求。在很多缺乏统一标准的医疗空白领域,医保、医院和医生的立场不同、视角不同、关注点不同,使得三方之间的沟通很难达成共识。医保、医院和医生需要尽量统一思维模式,建立统一的准入标准,减少沟通成本、提升沟通效率,这是有起点、没有终点的艰难旅程。

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