北京市医疗保障局关于将重性精神病门诊治疗等纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病范围的通知
京医保发〔2020〕25号
各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构：
为进一步减轻基本医疗保险参保人员医药费用负担，完善本市基本医疗保险相关政策，现就有关问题通知如下：
一、将“重性精神病”、“肺动脉高压靶向治疗”、“耐多药结核”、“C型尼曼匹克病”、“中重度过敏性哮喘生物制剂治疗”、“特发性肺纤维化抗纤维化治疗”纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病范围。其中重性精神病指精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、重度精神发育迟滞。
二、门诊特殊疾病报销范围限定为因病情需要进行门诊检查、治疗及使用相关药品（详见附件1)，且符合基本医疗保险支付范围及标准的医疗费用。
三、进一步增加恶性肿瘤门诊治疗、肾透析两种门诊特殊疾病用药报销品种（详见附件2)。
四、符合新增门诊特殊疾病的参保人员，按照《关于调整北京市基本医疗保险特殊病种备案流程有关问题的通知》（京医保发〔2016〕30号）规定，在本人选定的特殊病种定点医疗机构进行备案审核后，享受门诊特殊疾病报销待遇。未进行备案审核或未在本人选定特殊病种定点医疗机构发生的相关费用，不纳入门诊特殊疾病医疗费用报销范围。
五、本市基本医疗保险的参保人员，门诊使用“英夫利西单抗注射剂”等9种药品（详见附件3 )，城镇职工基本医疗保险基金按80%支付，城乡居民基本医疗保险基金按70%支付， 医保基金支付部分纳入住院费用累计，封顶线按住院标准执行（试行）。
六、各有关定点医疗机构要切实做好参保人员备案审核工作，严格执行临床诊疗规范和基本医疗保险相关规定，按照合理检查、合理治疗、合理用药的要求，保障参保人员基本用药需求，不得将与治疗门诊特殊疾病无关的医疗费用按门诊特殊疾病进行结算。
七、各医疗保险经办机构要采取有效措施，做好参保人员医药费用审核结算工作，做好有关药品和医疗费用统计分析和监测工作，不断加强医疗保险基金使用管理，提高医疗保险基金使用效率。
八、本通知自2020年10月1日起执行。
附件：1.重性精神病等门诊特殊疾病药品报销范围
2.恶性肿瘤和肾透析门诊特殊疾病增加药品报销范围
3.门诊按固定比例支付药品品种
北京市医疗保障局
2020年9月10日
附件1
重性精神病等门诊特殊疾病药品报销范围
1.重性精神病门诊特殊病药品报销范围
|
序号 |
目录内药品分类代码 |
药品分类名称 |
|
1 |
XC04 |
周围血管扩张药 |
|
2 |
XN03AF |
氨甲酰衍生物 |
|
3 |
XN03AG |
脂肪酸衍生物 |
|
4 |
XN03AX |
其他抗癫痫药 |
|
5 |
XN04A |
抗胆碱能药 |
|
6 |
XN05A |
抗精神病药 |
|
7 |
XN05B |
抗焦虑药 |
|
8 |
XN05CD |
苯二氮卓衍生物 |
|
9 |
XN05CF |
苯二氮卓类相关药物 |
|
10 |
XN06 |
精神兴奋药 |
|
11 |
XR06 |
全身用抗组胺药 |
2.耐多药结核门诊特殊病药品报销范围
|
序号 |
目录内药品分类代码 |
药品分类名称 |
|
1 |
XJ01G |
氨基糖苷类抗菌药 |
|
2 |
XJ01MA |
氟喹诺酮类 |
|
3 |
XJ04A |
治疗结核病药 |
|
4 |
XJ04B |
治疗麻风病药 |
3.肺动脉高压等门诊特殊病药品报销范围
|
序号 |
门诊特殊病名称 |
药品品种 |
|
1 |
肺动脉高压靶向治疗 |
波生坦口服常释剂型 |
|
利奥西呱口服常释剂型 |
||
|
马昔腾坦口服常释剂型 |
||
|
司来帕格口服常释剂型 |
||
|
2 |
C型尼曼匹克病 |
麦格司他口服常释剂型 |
|
3 |
中重度过敏性哮喘生物制剂治疗 |
奥马珠单抗注射剂 |
|
4 |
特发性肺纤维化抗纤维化治疗 |
吡非尼酮口服常释剂型 |
附件2
恶性肿瘤和肾透析门诊特殊疾病增加药品报销范围
1.恶性肿瘤门诊特殊疾病治疗增加的药品报销范围
|
序号 |
目录内药品分类代码 |
药品分类名称 |
|
1 |
XM05 |
治疗骨病的药物 |
|
2 |
XH01C |
下丘脑激素 |
|
3 |
XB01AF |
直接Xa因子抑制剂 |
|
4 |
XB01AB |
肝素类 |
|
5 |
XB05BB |
影响电解质平衡的溶液 |
|
6 |
XV06 |
一般营养品 |
2.肾透析门诊特殊疾病治疗增加的药品报销范围
|
序号 |
目录内药品分类代码 |
药品分类名称 |
|
1 |
XG04B |
泌尿系统药 |
|
2 |
XV06 |
一般营养品 |
|
3 |
XB06 |
其他血液系统用药 |
附件3
门诊按固定比例支付药品品种
|
序号 |
药品名称 |
报销限制内容 |
|
1 |
英夫利西单抗注射剂 |
限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。 |
|
2 |
阿达木单抗注射剂 |
限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。 |
|
3 |
罗沙司他口服常释剂型 |
限慢性肾脏病引起贫血的患者。 |
|
4 |
艾尔巴韦格拉瑞韦口服常释剂型 |
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
|
5 |
来迪派韦索磷布韦口服常释剂型 |
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
|
6 |
索磷布韦维帕他韦口服常释剂型 |
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。 |
|
7 |
托法替布口服常释剂型 |
限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。 |
|
8 |
地拉罗司口服常释剂型 |
|
|
9 |
奥曲肽微球注射剂 |
限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药 |
