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《深圳市医疗保险与医疗救助“一站式”结算实施办法》政策解读

来源:深圳市医疗保障局   浏览(202) 2019-07-10

一、出台办法的目的


为实现我市医疗保险与医疗救助“一站式”即时结算,使医疗保险与医疗救助政策有效对接,充分发挥医疗保障制度的综合效能,为困难群众提供更便利的服务,有效解决因病致贫、因病返贫难题,最大限度减轻困难群众医疗费用负担。


二、医疗救助“一站式”结算范围


结合我市实际,医疗救助“一站式”结算的范围,指救助对象在我市定点医疗机构门诊和住院治疗,或在异地就医联网结算医疗机构住院所发生的医保政策范围内的医疗费用,除现行属于基本医疗保险、地方补充医疗保险和重特大疾病补充医疗保险范围内的费用外,进一步将医疗救助费用纳入记账范围。


三、医疗救助“一站式”结算服务对象


我市医疗救助“一站式”结算服务对象由民政部门负责确认,包括本市户籍已参加我市基本医疗保险的特困人员、非集中供养的孤儿、最低生活保障对象和低收入家庭成员。


特困人员,是指具有本市户籍,无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。


最低生活保障对象,是指具有本市户籍,家庭成员月人均收入低于本市当年最低生活保障标准的家庭成员。


低收入家庭成员,是指具有本市户籍,家庭成员月人均收入高于本市当年最低生活保障标准,但低于本市当年最低生活保障标准1.5倍的家庭成员。


非集中供养的孤儿,是指各区散养的孤儿。


四、医疗救助“一站式”结算流程


通过信息共享,民政部门将医疗救助“一站式”服务对象信息推送到医保信息系统,并做好人员标识。服务对象在我市定点医疗机构门诊和住院治疗,或在异地就医联网结算医疗机构住院,结算时只需持个人社保卡刷卡记账,即可实现将基本医疗保险、地方补充医疗保险、重特大疾病补充医疗保险和医疗救助费用纳入记账范围,同步结算。记账费用由医疗保障经办机构与医疗机构进行结算,属于个人负担的部分,由个人与定点医疗机构直接结账。


五、医疗救助“一站式”结算标准


医疗救助“一站式”结算标准包括救助比例和年度封顶线两部分。特困人员、非集中供养的孤儿救助比例为100%,最低生活保障对象、低收入家庭成员救助比例为80%,与各区原医疗救助比例一致,但各区原设定的医疗救助年度封顶线各不相同。经充分征求各区有关部门的意见,综合分析近几年医疗救助对象年度实际的救助金额,统筹设定医疗救助“一站式”结算年度封顶线为15万元,尽可能保障服务对象医疗费用需求。


六、特殊情况


正常情况下,救助对象在我市定点医疗机构门诊和住院治疗发生的医疗费用,属于医疗救助金支付的部分,直接由定点医疗机构按规定刷卡记账,但以下两种情况,需要先垫付现金,并提供相应的解决途径:


(一)因就诊的定点医疗机构发生系统故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的,或已参加我市医疗保险但因困难人员名单未及时获取等特殊原因未能进行“一站式”结算的服务对象,其医疗费用先由个人垫付,再向就诊的定点医疗机构申请退费补记账,或者到医疗保障经办机构申请费用审核报销。


(二)在实现省内和跨省异地住院医疗救助“一站式”结算前,服务对象在异地就医联网结算医疗机构住院所产生的医疗费用,先由个人垫付,再到我市医疗保障经办机构申请费用审核报销。

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