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DRGs时代来临:如何倒逼医院加强“病种成本核算”?

来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究   浏览(229) 2019-06-12

DRGs来了,国家医保局在全国30个城市开始试点,DRGs不神秘,就是从目前按项目后付费向按照病种组打包预付费转型,提高医保资金的使用效率,对医院目前的运营管理机制和体制都将带来重大的影响和冲击,预示着“成本管控”为王的时代到来,倒逼医院必须加强精细化“病种成本核算”。

今天我们一起了解一下,DRGs医院为何要更加关注病种成本核算?

DRGs付费改革的原则和目的

医保"以筹定支"的费用补偿原则、医疗费用总量控制和支付方式的变革等,特别是DRDs付费,医院成为医疗保险制度中各方利益的交汇点。DRGs付费制度改革的原则和目的:

01、打包预付

通过DRGs付费方式改革,对医院实行“超支不补、结余留用”办法,改变医院和医务人员的诊疗行为,促使医院因病施治,控制过度诊疗,规范医疗行为,降低医疗成本,优化费用结构,控制不合理医疗费用的增长。

02、收付费为一体

按DRGs付费方式改革,统筹考虑了医院收费、医保支付和患者付费的问题,使确定相关病情和诊疗方法的同时,明确每个疾病组的医保支付比例标准,确定了患者负担比例标准,尽量提高医保实际报销比例,减少了患者经济负担,让广大参保患者尽可能从医改中获益,对医院增收驱动是一种限制,促使医院更加关注成本控制增效为主导。

03、同病同质同价

DRGs收付费改革,立足在确保医疗质量的前提下,通过对不同的疾病组,执行统一支付标准,引导医院收治符合自身诊疗能力的疾病患者,一些简单病种、常见病、多发病,大医院收治可能会亏钱,促使主动承担疑难患者,通过经济杠杆对供需双方的行为产生影响,按照医院功能定位,促进分级诊疗格局的形成。

04、医疗绩效评价

DRGs付费,采取内部人控制竞争机制,通过对区域内不同医疗机构、不同诊疗专业进行较为客观的评价,建立医疗服务效率、医疗服务能力和医疗安全等三个方面行业数据资料库,为付费改革提供强大的数据支持。

医院为何要更加关注病种成本核算?

DRGs等于针对病种组医保部门确定了购买支付价格,直接影响到了医院的成本补偿水平,影响到了医院的收入,影响到了患者的医疗费用负担水平,所以医院需要更加关注“病种成本核算”。

01、平等协商医院需要“心中有数”

医改文件规定“加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制”。作为医保管理部门作为医疗服务“购买方”,本身就具有一定的优势垄断地位,按照DRGs付费基于医保基金“以筹定支”和“现实认可”确定支付标准,支付标准合不合理很难“讲清道理”,医院要“讨价还价”,需要合理的病种成本核算资料才能“讲清道理”,所以医院要加强病种成本核算,才能在与医保部门协商中做到“心中有数”,才有可能获得医保部门的谅解和支持。

02、精细化管理医院需要“算清账”

医院有的开展了全成本核算,有的开展了科室成本核算,有的开展半成本核算,医院内部成本消耗停留在算大账的基础,算细账还很困难,面对DRGs付费改革,主要需要算清是赚钱还是亏钱,倒逼医院要“算清账”。

(1)算清DRGs病种组收入多少钱?

DRGs病种组收入=医保支付标准+患者自付-医保拒付

这里面涉及到医院要清楚DRGs病种组分组规则,要清楚影响DRGs付费的“6大因素”,要清楚DRGs付费违规扣款条款,誉方医管在绩效咨询辅导设计中,为了帮助医院快速应对DRGs付费对医院的冲击,自行开发DRGs分组器的目的,就是帮助医院应对付费制度改革,提高医保支付率。

(2)算清DRGs病种组成本“不容易”

模拟推算真的手工很困难,涉及到人力费用分摊的难题,涉及到共用耗材分摊问题、涉及到设备成本核算问题、涉及到医技检查分摊难问题,要想算清病种成本“不容易”。

现在医院管理者非常清楚病种成本核算的重要性,都在要求医院财务人员算病种成本这个数,“叠加法、分摊法、作业成本法”把所有成本核算方法都用少,最后也只能算个“大概账”或“糊涂账”,甚至影响到和误导医院的学科建设和病种结构优化。

(3)病种实际成本“不合理”

病种成本核算质量,与医疗收入结构合理性息息相关,由于受医疗技术收费价格不合理,活劳动价值不能得到体现,主要靠“以药补医、以器材补医、以检查补医”,导致病种成本严重不实,造成病种成本核算结果重大偏失。这点需要更加关注,就是医院算了成本核算,医院管理者同仁一定要清楚,一句话算的病种实际成本“不合理”。

(4)标准病种成本要“共识”

基于病种实际成本的不合理性,医院要自我评价到底病种成本是多少?,有临床路径的按照临床路径规范,借助病种实际成本核算的资料,进行标准病种成本测算;没有临床路径的按照作业流程专家评议确定,医院内部达成“共识”,在与医保部门沟通达成“共识”,医院才能获得更多的医保支持。

03、加强医疗质量管理需要强化病种成本核算

DRGs付费医疗质量还是会造成一定的影响,医院要加强病种质量管理的科学性与严格性管理,围绕质量为中心,充分发挥医务人员的主观能动性,分析病种成本结构,对病种成本核算进行研究和分析,在确保医疗质量前提下,通过科室和医疗小组同质化化的病种成本比较,找出降低成本的途径,让患者满意、放心。

04、绩效考核需要病种成本核算

DRGs付费,绩效考核作为重要的“指挥棒”作用日益提升,加强病种成本绩效考核是必然之道,对于促使控制和降低病种成本,提高医院经济效益都具有重要的作用。

总之,DRGs付费,倒逼医院加强病种精细化内涵质量效益管理,推动病种成本核算在医院的应用,医院为了控制成本,必要要“算清账、为管用”,努力降低各项医疗费用,提高医院的经济效益。在医院更加关注病种成本核算的同时,医保部门一样也更加关注,病种成本是DRGs付费的重要决策参考依据。

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