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医院如何理解和执行与应对DRGs付费(上)

来源:医有数   浏览(122) 2019-06-12

开展结合总额与DRGs混合支付方式的第一步就是明确什么是医疗服务的总额。

一、“总额预付制”的概念及误区

总额全称总额预付(global budget,GB),而不是我们一般听到或者是理解的“总额控制”.对总额预付的理解存在几个误区:

误区一:

一般理解总额是指医保分解到某个特定机构某类医疗服务的支付固定限制。

实际上:总额指的是某个区域用于支付特定某类医疗服务(比如门诊、急性病住院医疗服务以及急诊服务等)的总体额度,对应的是宏观上对某种特定医疗服务的整体资源约束。

误区二:

一般理解的总额为总额控制,指为某个机构设置费用封顶线,超出部分不予补偿,不足部分“实报实销”。

实际上:总额体现的是预付制的激励机制,即只要完成特定的工作量符合工作标准,就可以得到合同所确定的支付额度,进而可以通过成本控制获得结余,进而产生收益。

误区三:

一般操作中总额经常设置,但似乎没有什么用处。

实际上:总额作为对某种服务的总体资源约束,一般需要和其他小单位支付方式进行结合使用(比如:DRGs、病种、床日等),这使得对总额以内的医疗服务可以进行接近同质化的测量,从而保证医疗服务的绩效。目前一些实践中总额和按服务项目收费,在激励机制上存在冲突,所以难以产生效果。

好了,我们弄清了什么是总额预付,下面我们就来看看总额预付制下DRGs付费又是如何工作的呢?

二、DRGs付费

首先我们来明确运用DRG分组后,进行按病组(病种)付费结算需要明白的几个概念:

1、权重数

我们反复说过在引入DRGs之前,都不能保证服务单位同质化的问题。引入DRGs后,通过DRGs的分组原理,我们将区域所有的患者所接受的住院医疗服务转换为同质化的权重,进而产生了完全可比的工作量单位,也就是医疗服务的标准单元。

因此,区域DRGs得到的重要结果就是产出区域所有住院服务机构,在某一时间范围内(通常是一年)所获得的所有权重数,这也成为计算每个机构支付额度的重要依据。

2、费率

按照权重来结算,有的人就会想了“那敢情好,多做一些权重处理,自然分的钱更多”,其实不然,这时候费率的概念就出现了。

费率,通俗来说就是每一个权重,医保预计会支付的金额。

费率=特定时间段的区域总额/区域总权重数

比如:区域用于支付住院服务总额为10元,一共产生10个权重,那么每个权重就值/支付1元。

那么,有的机构可能又会说“那只要我做出来的权重占比,高于其他机构,那么自然我获得的支付也越多。”话是没错,但获得的支付越多,就意味着收益越大吗?并不是!

下图展示了我国台湾地区实施总额+DRGs混合支付后的费率变化趋势模拟示意图,其中时间、数据是杜撰的,但费率变化趋势则反映了台湾地区的真实情况。

台湾地区-每权重费率变化趋势示意图

我们可以看到一般来说由于整个社会经济发展水平是稳定的,因此个体、社会/政府筹集用于支付住院医疗服务的经费总额每年增加的幅度并不大,在实施基于DRGs的总额支付方式以后,我们可以看到,年度权重数的增加很快(大家都“聪明”地认为,干活越多,权重越多,钱/支付额越多),特别是到2017年(时间是假的),权重总数达到12万,而对应的总额仅有4.6亿元,因此,费率从2014年的1.15万/权重,降为2017年的0.38万元/权重。

机构每完成一个权重的工作量,消耗的成本是多少呢?我们可能没有办法回答,那么我们举一个简单直接的例子:

一个机构在2014年完成1万个权重,获得1.15亿的支付收入(当年的费率是1.15万元/权重),而到2017年这个机构完成2万个权重,获得7600万支付收入(当年的费率是0.38万元/权重)。这意味着2017年要干将近三倍2014年的工作量,才能从医保得到相同的支付额,费率贬值严重,这个机构在除去成本支出后真的还能有结余吗?

这个真的需要服务提供机构的管理者仔细的考量一下。

所以这种混合支付方式并不是像表面看起来这么简单,其内在的激励机制,足以使得医疗服务的提供机构深刻意识到成本信息的重要性,内部管理的重要性以及服务提供方向和定位的重要性。

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