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揭秘DRGs付费:基于“诊断相关组”工作模式及运行机制剖析

来源:医有数   浏览(178) 2019-06-10

DRGs被认为是当前最具有前景的医保预付费支付方式之一。其具体运作模式是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议,医院在收治参加医疗保险的病人时,医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用,超出部分由医院承担的一种付费制度。

这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。那么它是具体怎么运作和执行的呢?本文结合国内外研究和实践的经验,探讨了DRGs付费的工作模式和运作机制。

01、DRGs付费的工作模式

1.基本设计:

DRGs基于病例的诊断、住院期间发生的诊疗操作和手术、病人的个体特征,将病例分门别类,形成若干个“组”(即DRGs)。整个过程称之为“病例组合”,通过病例组合的过程,尽量使得同一个DRGs内的病例,临床过程相似、医疗资源消耗相近  。

按照DRGs的设计初衷,每一个DRGs代表一种医疗服务产出。故此,DRGs可以认为是一种标准化医疗服务产出的工具。

DRGs付费一般遵循以下设计:

从属于某个DRGs的病例支付额=基础费率×权重×调整因子

1、基础费率

“基础费率”相当于单位医疗服务产出的价格,对于所有DRGs都是一致的。在刚刚引入DRGs付费时,基础费用可以通过历史数据算得。

如:北京城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)试点DRGs付费时,曾经以所有职工医保住院病例改革前一年的次均费用作为基础费率。

2、权重

每个DRGs都有特定的“权重”。权重一般认为是不同DRGs中病例平均诊疗成本的反映。换言之,若某个DRGs的权重是1.0,另一个是1.5,意味着后者的诊疗成本是前者的1.5倍。

在实际操作中,确切的诊疗成本数据往往难以获得,DRGs权重的设定很多时候源于医疗费用的数据。考虑到费用数据可能带来的误差,可能会邀请临床专家对以费用算得的权重进行判定,并结合临床经验进行调整。

3、调整因子

“调整因子”通常是当DRGs付费在多个地区和(或)多种类型医院广泛应用时出现。

例如,美国用某个地区可支配收人、是否教学医院作为“调整因子”,收治同类病例,在收入水平较高的地区和教学医院可以获得较高的补偿。

2.运作方式

图1展示了DRGs付费的运作方式。DRGs的支付范围一般是急性住院病例。那些实施DRGs付费的医院在急性住院病例出院时,将包含他们诊断、操作和DRGs分组所需的其他变量整体汇总成为“理赔数据(claim data)”(类似于国内的病案首页),传输到医保部门的DRGs分组器。

DRGs分组器将每一个病例分入相应的DRG组。每一个DRGs对应有特定的权重。权重与费率相乘,结合调整因子,便会得出每一个病例医疗费用。根据当地的医保制度(起付线、封顶线和共付比例),计算出各个病例医保基金应当支付给医院的费用额度。医保基金根据计算的结果对医院进行支付。

02、DRGs付费的运作机制

1.压缩成本的机制:

(1)传统付费下医疗服务提供者没有动力控制成本

作为后付制的按项目付费,一个病人出院时需要交纳的费用与医疗成本通常是正相关的。医疗服务提供方控制诊疗成本一般需要减少服务提供。在这种情况下,成本下降的同时,收入也会下降,随之而来“净收益”不一定能够提升。更何况,控制成本本身是需要提供者付出努力(“控制成本的成本”)。故此,按项目付费下医疗服务提供者没有动力控制成本。

(2)DRGs付费能有效控制成本

DRGs付费与按项目付费最大的不同,是对于一个住院病例的价格(补偿的费用)是既定的,除了诊断和手术操作确定以后,与病人住院期间接受的服务及其数量(尤其是使用的药品和耗材)关系不大。于是,当医院诊治某类病人的成本高于DRGs付费的补偿费用,医院有动力将成本降低到补偿费用水平以下。

当然,无论是基于按项目付费还是DRGs付费,控制医疗成本本身是需要医疗服务提供者付出努力的。为此,通常情况下,在支付制度变革的初期,医保部门对参与改革的医疗机构实行的政策相对宽松,或者给参与改革的医疗机构提供优惠的政策。在某种程度上,这些“宽松”和“优惠”可以看作对医疗服务提供者为控制成本而付出努力的补偿。

2.风险调整的机制:

DRGs付费的计价单元是“一次住院”,属于“按病例支付”的范畴。它与一般按病例支付法的区别在于,DRGs对不同的病例基于其特征赋予了不同的权重,诊疗高成本的复杂病例可以得到较高额度的补偿。这是一个“风险调整”的过程,有利于减少医疗服务提供者“选择轻病例、拒收重病人”的动机。

这当中的逻辑如图2所示。假定医院收治两类病例单次住院评价成本曲线分别为C1和C2,两类病例的价格均为P。

第一类疾病较复杂,成本C1较高,且C1的最低点(收治病例数为Q1-2时)依然高于P;

第二类疾病复杂度较低,当收治病例数量超过k后,成本C2便低于P。

如果医院收治第一类病例的数量为Q1-1,由于这类疾病成本较高,医院“亏损”如果图2阴影部分M所示。医院需要收治第二类病例且数量达到Q2-1,后,获取了如阴影部分N的利润,方能弥补上述的亏损,达到收支平衡,以保证医院能够运作。

这个过程称作“交叉补贴”。交叉补贴存在情况下,医疗服务提供者为了规避风险,会尽力减少收治复杂病例,而尽量多收治轻病例。

应对这种情况的方式,是对两类病例进行差别定价。即对于病情复杂、诊治成本高的病例,价格亦较高(P1)。此时,当医院收治第一类病例的数量超过k1,医院便不会亏损。而这便是利用DRGs进行风险调整机制的作用。

3.相对价格的机制:

对供需双方行为有决定意义的是价格的相对值(即不同商品/服务之间的“比价关系”)而非绝对值。

当一个地区绝大多数的居民都参加了医疗保险,医保基金的总支出反映了当地医疗服务总体的“购买力”。

在DRGs系统的帮助下,住院服务可以划分为若干个DRGs(即若干类住院服务“产品”),且每类DRGs被赋予特定的权重。于是,住院服务之间的相对价格便由DRGs权重来反映。与此同时,结合在门诊补偿总额和住院补偿总额,可以计算出当期门诊服务单位价值和住院服务单位价值(在DRGs付费时为DRGs费率),单位价格分别与各项服务或“产品”的相对值相乘,便得出当期价格的绝对值(图3)。

03、实行DRGs付费的展望

1.精细化管理的需求:

与按项目付费相比,DRGs付费的工作模式,促使医保管理者从医保基金的支付能力出发,规划医保基金的使用。其中,依据医保基金的支付能力设定“费率”的做法,更有利于医保管理者管理医保基金的财务风险。关注“影响因子”的步骤,让医保基金的管理在整体规划的框架下有了因地制宜的弹性。所有这些,都有利于提升医疗保险的管理水平。

2.建立应对策略性行为的配套措施:

使用DRGs付费对提供方正向的激励是促使其主动控制成本。然而,负向的激励(或称作提供方为应对DRGs付费改革的策略性行为)同样存在,对此应制定相应应对措施。

以下3类策略性行为最为多见:

①up-coding。改变诊断和操作编码,使得病例被分到补偿额度较高的DRGs;

应对措施:一方面需要对实施DRGs付费的医院进行病案首页数据质量的监测;另一方面,需要制定与数据质量关联的奖惩措施,处罚up-coding的行为。

②成本转移。当部分病人依然实行按项目付费时,增加按项目付费病人的数量和(或)花费,以弥补DRGs付费约束下所损失的利润;

应对措施:应当尽量减少DRGs付费和按项目付费“并存”的情况,减少政策缺口。

③选择病人。当部分病人依然实行按项目付费时,尽量将轻病人纳入DRGs付费,而将重病人退回到按项目付费;或者,在所有病例都实行DRGs付费后,当提供方预判某个病例的成本较高,将出现拒收这个病人的倾向。

应对措施:除了减少DRGs付费和按项目付费并存的状况外,许多实行DRGs付费的国家都会采用“限外病例”的做法,即允许服务提供方有一定比例(如5%)的病例由于特殊情况、花费远远超过同组DRGs病例的水平。这部分限外病例可以恢复到按项目付费,由此减少提供方为了规避风险而拒收重病人。

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