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关于印发《合肥市农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理暂行办法》的通知

来源:合肥市医疗保障局   浏览(144) 2019-05-15

各县(市)医保局、卫生健康委、财政局、扶贫办:


现将《合肥市农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理暂行办法》印发给你们,请遵照执行。


执行中发现的问题,请及时向市主管部门报告。




合肥市医疗保障局         合肥市卫生健康委员会    

合肥市财政局          合肥市扶贫开发办公室

2019年4月30日





合肥市农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理暂行办法


第一条  为进一步规范我市农村建档立卡贫困人口综合医保资金使用管理,压实资金管理责任,提高资金使用效益,根据《安徽省农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理暂行办法》(财社〔2016〕1653号)、《安徽省农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障资金管理暂行办法》(财社〔2017〕622号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。


第二条  本办法所称农村贫困人口(指农村建档立卡贫困人口)综合医保资金,包括城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民大病保险基金、城乡医疗救助资金、健康脱贫医疗专项补助资金、贫困慢性病患者补充医疗保障资金。


第三条  农村贫困人口综合医保资金坚持统筹使用、精准保障、简化流程、严格监管原则,着力解决农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题。


第四条  城乡居民基本医疗保险基金,由个人缴纳和财政补贴组成。各级财政部门按照年度筹资标准,及时足额将财政补助资金拨付到城乡居民基本医疗保险基金财政专户。


第五条  城乡居民大病保险基金,按一定标准从当地城乡居民基本医疗保险基金中划转,具体筹资标准按照国家、省有关规定,并根据城乡居民大病保险基金使用情况确定。


第六条  城乡医疗救助资金,由各地科学测算,通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等渠道合理安排。


第七条  健康脱贫医疗专项补助资金由各县(市)政府从预算资金和统筹整合的各类专项资金中安排,承担兜底保障责任。省级和市级财政根据各地贫困人口等因素给予补助。


第八条  贫困慢性病患者补充医疗保障补助资金,由各级财政预算统筹安排的补充医疗保障待遇补偿的专项资金和其他渠道获得的资金组成,县(市)财政承担资金兜底保障责任。


第九条  贫困人口综合医保资金由县(市)基本医保经办机构具体管理,运行中出现缺口的,由县(市)级财政及时弥补。


第十条  各地要建立健全农村贫困人口城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫医疗兜底保障和贫困慢性病患者补充医疗保障综合医疗保障体系。贫困人口年度就诊的合规医疗费用,通过城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助等政策补偿后,在县域内医疗机构个人自付不超过3000元,在市级医疗机构个人自付不超过5000元,在省级医疗机构个人自付费用不超过1万元,剩余部分费用通过健康脱贫医疗专项补助资金实行政府兜底保障(简称“351”政府兜底)。1个年度内,贫困人口慢性病门诊合规医药费用,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助和“351”政府兜底综合医保补偿后(简称“三保障一兜底”),剩余部分再补助80%(简称“180”补充医保)。


第十一条  城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助按照各自相关基金(资金)管理办法规定的程序拨付使用。各地要做好与健康脱贫医疗专项补助资金拨付的衔接,完善资金拨付流程,实行贫困人口综合医保“一站式”结算,减轻贫困人口就医垫资负担。


第十二条  健康脱贫医疗专项补助资金和贫困慢性病患者补充医疗保障补助资金按照以下方式拨付。


(一)实行直接支付。健康脱贫医疗专项补助资金原则上实行财政直接支付。由医保经办机构向同级财政部门提交拨款申请,财政部门按规定程序将资金直接支付到定点医疗机构或划拨到医保经办机构。


(二)贫困人口综合医保“一站式”结算中,定点医疗机构在结算时先扣除城乡居民基本医疗保险报销、城乡居民大病保险报销、城乡医疗救助补助、健康脱贫医疗专项补助和贫困慢性病患者补充医疗保障费用,贫困人口个人只需支付不超过年度自付合规费用封顶额度部分,其他费用由医疗机构垫付。


定点医疗机构按协议垫付的健康脱贫医疗兜底补助费用,报医保经办机构审核后,由医保经办机构向同级财政部门提出支付申请,同级财政部门按规定直接支付给定点医疗机构或医保经办机构。


第十三条  建立定期对账制度,每季度末和年终,各县(市)医保、财政部门认真做好健康脱贫医疗专项补助资金清理和对账工作,向市级报送健康脱贫医疗专项补助资金执行情况和相关说明。


第十四条  城乡居民基本医疗保险基金、城乡医疗救助基金、健康脱贫专项补助资金和贫困慢性病患者补充医疗保障补助资金单独列账,专款专用,不得从中提取管理费或列支其他与基金(资金)使用无关的任何费用。


第十五条  各地要围绕“全程公示、全程监督”要求,做到资金使用全程透明、预期明确、责任可追。


(一)健全审核责任机制。扶贫部门负责农村贫困人口申报审核审批;医保部门负责农村贫困人口城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、城乡医疗救助和兜底保障、补充医疗保障相关费用申报审核审批;财政部门负责补助资金审核拨付。加快推进综合医保资金智能审核和实时监控建设,利用信息化手段提高监管水平。


(二)健全公开公示机制。坚持“公开为常态,不公开为例外”,各地要建立贫困人口综合医保资金使用情况公示制度,按季度在县级部门和政府网站公开,广泛接受社会公众监督。


(三)健全台账管理机制。各地要健全贫困人口医保台账管理制度,清晰记录农村贫困人口从建档立卡、医院就诊、诊疗过程、费用结算、报销补偿等全过程,建立信息准确、数据完善的台账花名册。


(四)健全控费监管机制。推进医保支付方式改革,推行临床路径管理与按病种付费;规范医疗机构诊疗行为及费用管理,因患者及其家属个人行为导致过度医疗而发生的医药费用由患者自付;因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致过度医疗而发生的医药费用,由医疗机构承担,贫困人口综合医保资金不予支付。


(五)健全信息共享机制。加快城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、补充医疗保障、健康脱贫等信息管理平台互联互通、信息共享,相关部门及时准确提供相关数据,实现“一站式”信息交换和即时结算。


第十六条  医疗保障、卫生健康、扶贫、财政等部门要定期对农村贫困人口综合医疗保障资金管理使用情况监督检查,并自觉接受审计、监察等部门的监督。对虚报冒领、挤占挪用、骗取套取资金等违纪违法行为的单位和个人,按规定追究有关单位和人员的责任,并按照有关法律法规严肃处理。


第十七条  医疗保障、卫生健康等部门要对贫困人口综合医保经办行为、医疗机构诊疗行为开展专项检查,对违规经办、过度医疗、骗取套取资金等行为依规依纪依法严肃追究经办机构、医疗机构负责人和直接责任人,以及当事患者的责任。


第十八条 各县(市)医疗保障、卫生健康、财政、扶贫等部门应结合当地实际,制定具体实施细则。


第十九条 本办法由市医疗保障局、市卫生健康委、市财政局、市扶贫办按职责负责解释。


第二十条 本办法自2019年5月1日起实施,有效期3年。自实施之日起,原相关政策自动作废。

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