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DRGs分组中QY病案首页质量缺陷分析及对策

来源:医有数   浏览(1310) 2019-03-22

在DRGs分组和数据上报的实际工作中,大家经常会碰到系统出现QY病案的情况。这意味着该份病历的病案首页主要诊断、主要手术操作或编码等存在错误,而导致该病历无法进入正确的DRG组。

弄清QY病案错误主要问题和原因,有利于病案工作人员对无法入组的错误病案进行自查和更正,提高病案首页数据质量和DRG入组率。本文分析某院DRGs分组进入QY(歧义)组病案首页数据填报过程中存在的问题,提出解决对策,持续改进提高病案数据质量。

01、DRGs分组规则及QY(歧义)病案概念

1.DRG分组规则

DRGs分组流程及胆囊炎分组案例

DRGs分组过程是以国际疾病分类(ICD)编码为基础,借助计算机操作系统完成。疾病的主要诊断和相应的手术操作成为DRGs分组和划分病例的关键轴心。

每一个主要疾病诊断分别对应一个主要诊断分类(MDC)和相对应的所涉及的临床专业范围。主要诊断一般是患者住院的理由,主要手术操作一般与主要诊断相对应,即选择的主要手术操作是针对主要诊断的疾病而施行的。明白DRGs分组规则和逻辑,更有利于掌握QY病案出现的问题和原因。

2.QY(歧义)病案概念

QY病案(歧义病案)是指由于主要诊断的选择不当,或者是由于主要手术操作的选择与主要诊断无关所造成无法入组的病案。

现以某医院在去年住院病案首页督导检查中,按照疑似问题病案精准抽样的方法抽取130份QY病案,并精准抽样其中的10份病案为例,进行病案分析总结和探讨。

02、QY病案分析

1. 问题情况

某院130份QY病案,均与编码人员编码能力和技术水平不足有关,缺陷率100%。其中以病案首页督导检查中被精准抽样检查的10份病案为例,编码员主要诊断编码错误8份,主要手术编码错误3份,包括疾病诊断和手术操作编码同时错误1份;临床医师主要诊断填报错误3份,主要手术操作填报错误2份。见表1。

2 .问题分类

130份QY病案中以精准抽样的10份QY病案为例进行案例分析,由于编码员对疾病概念模糊不清造成错误编码的4份;编码员对复杂病例未与临床医师沟通导致主要诊断选择不当的3份;编码员未阅读病程记录仅凭经验录入造成错误的1份;编码员依据手术名称的字面理解,过分依赖电子字典库,而忽略ICD工具书和相对应的手术编码段数的意义造成手术操作编码错误的3份,包括疾病编码和手术编码同时错误1份。临床医师病案首页中手术名称的填写不仔细,造成手术填报错误有2份;临床医师对恶性肿瘤的主要诊断规则不掌握,造成主要诊断选择错误有3份,见表2。

03、错误原因分析

1. 医师主要诊断、手术选择错误

临床医师由于受多年临床诊断书写的习惯影响,加上对国际疾病分类知识的不熟悉,未能全面掌握病案首页填写规范,或者虽已掌握了主要诊断选择的原则,但在实施DRGs初期阶段,仍然不太理解具体计算方式,导致选择主要诊断出现偏差。

(1)对恶性肿瘤的主要诊断选择原则不掌握,不区分本次疾病就诊的实际情况,而笼统地选择原发肿瘤作为主要诊断的错误现象。

例如:

案例1的错误情况是临床医师没把患者本次针对肋骨继发性恶性肿瘤C79.5进行手术的入院目的作为主要诊断,却选择患者的原发肿瘤肝癌作为主要诊断。

案例2是患者乳癌术后3年进行二期乳房假体植入,却仍选择原发肿瘤乳癌作为主要诊断的错误情况。

(2)首页上的疾病诊断和手术操作名称填写不仔细不规范,与实际情况不符,导致主要手术选择错误和主要诊断不匹配,是导致不能入组的主要原因。

例如:

案例4和案例6是由于手术部位把小脑写成大脑、肾写成肾上腺造成的错误。

2. 编码人员编码选择错误

(1)编码人员不严谨,未仔细查阅病历

疾病分类是自然科学中重要的学科之一,涉及广泛的医学理论和实践。很多编码人员虽然有丰富的编码经验,但是缺乏临床医学背景,对医学知识掌握不够,易出现QY病案情况。

例如:

案例2,患者是由于乳癌术后3年,拟行乳房假体植入术入院,患者有明显的继续医疗行为,编码员却把手术后随诊医疗Z42.1错编为随诊检查Z08.0。

案例3,患者因“停经22+5周,发现胎儿畸形1天”拟“胎儿畸形”入院,入院后行利凡诺羊膜腔内注射引产。编码员工作不严谨、未查阅病案,导致胎儿先天性疾病O35.8编为母体先天性疾病Q21.3的错误。

(2)忽略编码含义

临床上存在一病多名或同名异病的诊断多样化形式。编码人员在实际工作中忽略病案编码的质量和编码含义的鉴别,是造成编码错误的主要原因。

例如:

案例5,患者因“家长发现患儿头向右歪7年”拟“眼源性斜颈”入院,入院后行左眼上斜肌旋转部分切除术。儿童斜颈一般分为肌性斜颈(M43.6)和眼性斜颈(H49.8)。眼性斜颈又叫眼源性斜颈,多由于眼斜肌麻痹引起的,患儿为获得双眼单视功能或避免复视,往往头向一侧倾斜,遮盖一眼或眼肌功能得以矫正后,斜颈即可消失。

对该例QY病案进行鉴别编码和编码核对,就能避免眼源性斜颈错编到肌性斜颈中的错误案例发生。

3.编码人员与临床医师沟通不充分

病案首页质量需要编码员和临床医师的沟通互动才能保障首页数据内涵的准确性。在实际编码中由于临床医师的病案书写水平和编码人员水平都存在参差不齐现象,两者之间又没有进行有效的沟通,容易出现诊断或编码上的错误。

例如:

案例8,患者因“体检发现右肺上叶占位1月余”拟“右肺上叶占位”入院,既往陈旧性心梗10余年,术前检查发现右冠100%闭塞,遂行冠脉支架置入术,术后一天出院。编码员发现疑问病历时未及时与临床医师沟通,并且未按照择期手术术前并发症的主要诊断选择原则进行编码选择,造成主诊和编码的错误。

案例9和案例10中临床医师针对恶性肿瘤进行了手术方案的设计并实施了相应的手术,虽然术后病理并没有提供恶性肿瘤依据,但是面对这种疾病诊断选择和编码选择有争议的病案,编码人员没有及时与临床沟通或科内讨论,仅凭自己的编码经验,容易造成病案信息的失真和影响DRGs的入组率,出现QY病历现象。

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