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医保改革之DRGs付费适用性分析

来源:医有数   浏览(311) 2019-03-15

医保支付模式是我国医保制度的重要环节,也是破解当前医改“看病难、看病贵”重要途径。在众多医保支付模式中按项目付费一直处于主流地位,但在约束医生道德风险和控制费用方面存在争议。

2018年底,医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》文件预示着DRGs付费改革正式来临,本文从我国当前医保付费模式着手,探讨DRGs付费模式在我国医保付费改革中的作用和意义。

一、当前医保付费模式概况

医保付费模式是我国社会保障体系的重要组成部分,是医保体系核心,付费体制改革也是医疗体制改革中重要环节。现阶段我国医保付费主要有以下模式:

(一)按项目付费

医保部门对医疗过程中所涉及的每一项医疗服务制定价格,病人在享受医疗时逐一对医疗项目计费,然后由保险机构向病人和医疗机构支付。其主要特点是对每个诊疗项目和单位确定一个价格,按项目服务总量进行偿付。由于医患双方信息的不对称,医院为追求利益最大化,容易滋生大检查、大处方等过度医疗行为,造成医保资金浪费。

(二)按总额付费

医保部门将一定范围内人群的医疗服务任务,参照上年或以往年度医保额度平均值,以固定总额支付给医疗机构,超支不补,剩余留用。总额付费解决了项目付费下资金浪费问题,难以解决医疗机构减少医疗服务项目、降低医疗服务标准的弊端。

(三)按病种付费

按病种付费包含单病种付费和诊断相关组(DRGs)模式,单病种付费是同一疾病,无论医疗机构治疗该疾病花费多少,医保部门均按照统一标准向医疗机构支付费用;DRGs是以病人诊断为基础的一类分类方案,根据年龄、疾病、诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素,将患者分入若干诊断组,每一组都有较高的同质性,经过超大体量研究,确定各病种分组的医疗费用,实行定额管理。实践证明病种付费方式在控制不合理费用增长和过度医疗服务方面起到一定的积极作用。

二、单病种及DRGs付费模式适应性分析

我国病种付费模式根据其发展过程可以分为单病种付费和DRGs模式两个阶段。

(一)单病种付费

该方式通过对一个不含并发症的相对独立的疾病诊疗过程进行核算和总量控制,对单纯性疾病确定一个具体支付额度。单纯性疾病其治疗诊断路径、治疗方式、预后效果及并发症都比较规范、可控、对属于此范畴的疾病治疗服务,我们可以近似认为其为标准化的产出,已经具备按产出结果付费条件。但是通过多年实践,发现其也有不适应医疗发展的缺点。具体如下:

由以上对比可以看出单病种付费在控制成本,节省医保支出等方面具有一定优势,但由于覆盖病种较少,临床治疗路径缺乏有效监督和评估,受益人群狭窄,在控制费用方面的作用有限,易诱发医院道德风险。

(二)DRGs付费模式

1. DRGs付费模式

DRGs用于医疗费用支付的出发点是根据病人年龄、性别、诊断、疾病种类、疾病严重程度、治疗手段等,把病人分成若干个诊断相关组,并与不同的DRG编码相对应,根据不同编码医保机构确定对应偿付标准,给与医疗机构定额补偿。

由于医疗服务的不确定性,大多数疾病(单病种除外)由于不是标准化产品,难以按照服务结果打包付费,但是通过疾病诊断相关分组可以把医疗服务过程细化为多个标准化片段组成的近似标准化产品,在此基础上采取打包付费,最大程度实现了医疗资源利用标准化。

2.DRGs付费模式优势

目前,我国有多地开展了DRGs模式试点,取得了一定实效。通过试点可以看出:

一是可以将绝大多数疾病纳入DRGs,实现全病种覆盖,有效规避了单病种付费下选择病人行为;

二是有效减少了病组数量,DRGs目前不同地区约600-1000多个分组,而病种有上万种,DRGs更符合医保的管理能力,实现了医保可管理;

三是DRGs模式与临床路径相结合,定额付费与疾病、诊断、治疗因素相结合,既能控制成本又能规避医疗机构的道德风险,在约束同时实现有效激励。

3.DRGs付费模式存在的现实问题

20世纪90年代我国开始对DRGs适应性进行研究,但直到目前未能大规模推广,具体原因是:

一是由于疾病的复杂性、不可预测性和成本不可控性,导致了付费技术的复杂性,如分组、权重、高低异常边界等关键技术的确定。

二是由于地区之间的差异,特别是不同地区诊疗规范、治疗方法的差异,以及我国的中医学等问题,DRGs分组办法难以统一制定。

三是在缺乏总额控制的情况下,不能形成预算约束下的DRGs医保支付模式。

四是DRGs模式的基础条件有待完善,如临床规范、医院管理、信息系统等,全面推广DRGs模式仍需一定的过程。

三、解决DRGs医保付费模式现实问题途径

(一)建立统一的病例分组诊断规范和费用标准

通过加快病种临床路径推广,建立病种临床诊疗规范,使之成为医院诊疗过程中的指导原则:按照DRGs分组,结合临床路径,与医院实际成本对照分析,并参照社会平均病种成本,制定DRGs付费依据。DRGs付费标准要根据科技发展及付费实施过程中参保病人的医疗要求不断修订,满足病人需求,提高医疗质量。

(二)建立基金预算总额控制下DRGs基础费率

为保证医保基金的收支平衡,防止医保基金“穿底”,要进一步加强医保资金预算管理,探索总额控制下的DRGs付费模式。总额控制是一种总额的预算管理,所有支付方式都应该在总额控制之下进行,否则容易产生医疗费用持续上涨、医保运行风险增加问题,按病种付费(包括DRGs)必须与总额控制结合。如:病组点数法法,将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现,年底医保机构根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值,对医疗机构按实际总点数价值进行费用清算,就是以服务量乘以价值最后决定付费。

(三)构建质量评估体系,规避医院DRGs质量风险

DRGs在实施中存在一定道德风险,主要是利益驱动下医院不愿收治重症病人,趋向于收治费用较高的病人,门诊就医增加住院次数等,因此要对医院DRGs付费实施效果进行评估与分析,将临床路径纳入医疗质量管理的每个环节,定期对医院进行考核,将考核结果作为核发医保费用的参照指标,建立激励和奖惩机制。

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