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DRGs改革之医保控费与医院管理“双管齐下”

来源:陆烨、尹芹 医有数   浏览(439) 2019-01-29

DRGs应用范围广泛,目前可用于医疗保险支付,也可以运用于医院内部质量控制、绩效分配、人力资源管理、医院内部成本管理和医院之间的技术评估等方面。它将住院患者根据国际疾病分类法分为若干组并制定相应支付标准,同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用,其基础是疾病组内的同质性和组间的差异性较为明显,从而使得良好的聚类性特征降低了其管理成本,这是DRGs区别于单病种管理的非常重要的特点。


本文分析和总结了当前国内医院开展此项工作的成就和得失,发现此方法在实践中的局限和前景,为进一步研究DRGs提供了借鉴。


一、DRGs的概念及内涵


DRGs即疾病诊断相关分组,根据患者的病历,参照相关医疗分组要素(出院主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作等),按照疾病诊断码和手术操作码,将临床诊断操作和资源消耗情况相似的病例分为同一组,编制各相关组的编码,确定各组的付费标准。


在医院的医疗服务价格中,低于DRGs约定价格的那部分是医院获得的“利润”,高于的那部分则为医院的损失,由医院承担。


对医院来说,DRGs建立了动态的价格调整机制和服务监督机制,客观上要求医院增强成本管理的意识,主动加强对医疗服务的成本计划、计算、控制、分析和考核,促进成本降低。DRGs控制医疗费用支出与医院内部控费的目的都在于控制医疗成本。因此,二者结合,能够使医院成本绩效管理走向标准化、精细化。


二、DRGs对医院内部绩效管理的影响

1.医院绩效的内涵和外延


绩效是从多个角度对组织的结构、行为和产出结果的度量。


医院绩效包括医疗资源配置效率、医疗服务生产效率、对外提供医疗服务的可及性和公平性,还包括患者满意度。 绩效管理,是导向性鲜明的内部管理制度,是实现医院战略目标、体现医院定位的关键手段。


DRGs结算方式具有两个特点:一是对医生介入的临床路径的管理;二是它具有多方参与,以及对医院、患者、保险三方博弈的社会治理效能。


2.DRGs用于医院内部管理的目标


DRGs对病例分类管理,类似于企业进行多产品的分类管理。它使医疗服务标准化,对病例定价治疗,对比各医院(或科室)的医疗服务成本费用水平,服务成本高的医院被压缩利润空间,服务成本低的则取得竞争优势,医疗服务质量和医疗收费水平成为重要评价要素。


DRGs成为医院绩效评价的有力工具之一,可用于医院的服务能力、服务效率、质量水平的对比。


在DRGs付费制度改革下,无论是医保支付方还是医院,共同的利益诉求归纳为“4个最”,即最少的消耗、最低的花费、最低的成本、最好的效果。


3.DRGs衡量医院绩效管理的指标


(1)CMI指数


DRGs体系中反映病例混合复杂程度的指标是病例组合指数(CMl)。它是所有病例在疾病诊断组的相对权重值的加权平均数。相对权重值,一般代表一个病例的医疗复杂程度与医疗卫生资源的消耗程度。


一家医院的CMl值,可以反映住院患者治疗疾病的复杂性和资源消耗性。病情越复杂,治疗成本越高,CMl越高,该单位收治病例的难度越大。


CMl可用于判断不同科室间的医疗资源消耗水平,如设备的成本、材料的成本、人力资源的成本等因素,其计算方式如下:


病例组合指数(CMI)=∑(某DRG权重X该医院或该学科DRG的病例数)/该医院或该学科病例数


(2)病案信息质量


病案首页质量管理的重要性由分组过程决定,病案首页是DRGs运用中的基础和关键。病案首页质量管理中要重视3个重要部分,即临床医生、病案人员和信息人员,缺一不可。


(3)多维度评价


对医院医疗服务绩效,可从医疗服务的能力、医疗服务的效率、医疗服务的安全3个方面进行评价。


4.DRGs用于医院内部管理的实践和评价


DRGs有较强的实用性、可操作性及适应性。在该考核模式下,医院、科室、医生可以统一目标、行动一致,发挥团队的凝聚力和向心力,充满生机,促进医院健康快速发展。


有关人员在研究某医院住院绩效的DRGs时发现,其组数逐年增多、CMl整体变化不大,说明该院诊疗范围逐渐增大、诊疗能力增强,整体诊疗特色变化不大,与医院实际定位相符;费用消耗逐渐降低,说明医院能用较低的花销来达到较好的治疗效果,即提高医疗服务效率。


也有医院数据显示“医院权重工作量”和“病历组合指数”是DRGs项目研究中很重要的两个评价指标。它们对考核同一地区不同医院的实际工作量和对比不同医院的医疗技术水平优劣起到重要作用。


在医院管理中,可将同一科室每月的CMl值和权重工作量纳入绩效考核分配系统,把科室综合CMl值纳入科室主任任期内业绩考核的指标体系,并与科室主任聘任直接挂钩。大型公立医院在建设绩效考核内部分配体系时,必须对医疗技术水平的相关指标给予充分关注,切不可为了追求医院经济效益而牺牲医疗技术的提升和社会效益。


还有研究以DRGs为入口,将绩效管理细化到每位医务人员、每个患者、每张病床上,绩效考核从提供医疗服务的数量、质量、成本、费用的核算等进行,充分发挥员工的主观能动性,实现医院战略目标。


DRGs使医疗成本具有可比性,同时,疾病分类体系的本质使得基于DRGs分类的各项绩效评价指标都具备了可比性。一方面,院外同行机构横向比较有可比性;另一方面,医院内各科室、病区、主诊组、医生的诊疗情况纵向比较均有可比性。


5.DRGs对医院内部控费的贡献


DRGs包括了全病种、门急诊病例,考虑了疾病的复杂程度,以及医院的类别、地区的工资水平、物价的通货膨胀指数等。尽管各种卫生支付方式都有不足,但DRG在现阶段相对合理,达到了控制经费的目的。


DRGs的显著特征是缩短平均住院日、降低住院费用、提高医疗质量,重要作用是规范诊疗行为、提高医疗成本效益、节约卫生资源等。同时,它采取多专业协作的工作模式,促进了医患沟通,提高了患者满意度。


运用DRGs考核使得医务人员的工作量、医技难度、医疗成果总权重值等指标与其绩效工资等收入直接挂钩,充分调动医务人员的工作积极性,引导他们为社会提供更多高质量、高难度的医疗服务。


DRGs管理及医院成本管理的关键点是医务人员的诊疗行为。DRGs引导医生选择合理、合适的临床路径,在一定程度上制约了医生的诊疗行为,从而直接影响医疗成本,提高医院的运行效率。这种支付模式倒逼医院加强医疗成本精细化管理,降低成本费用,增加医院运行效率。


DRGs对医院的收费、考核、分配的核心影响有两个:医疗收费的引导方向从鼓励创收转变成鼓励控制成本;原有的制度失去可操作性,因为费用总额构成信息不易被观察,从而使医院考核、分配丧失了计算基础。


三、DRGs在医院内部管理中的局限和挑战


1.局限性


第一,DRGs的分组质量和后期使用效果受制于病案首页数据的采集。病案首页数据的完整性、正确性、及时性,直接影响DRG的开展。


第二,病种危重度测评要想充分发挥其实际作用,需要在绩效考核中适当增加病种难度指标。


第三,DRGs分组的区域差距不利于数据分析和管理。


第四,DRGs支付这种“超支不补,结余留用”的方式,增加了医疗机构的财务风险。


第五,DRGs用于绩效评价也存在问题,主要有两大类:


一是DRGs覆盖范围有限,它只适用于有床位的临床科室和医院评价,不能应用于门诊,也不能应用于医技室,这是由DRGs本身特点决定的。


二是DRGs需要使用分组器,它对信息系统的要求较高。使用分组器编码,首先应规范病案首页内容,其次有可能需要对现有的编码系统进行本土化校正,因此对医生配合程度要求较高。


2.面临的挑战和前景


DRGs的效果显而易见:一是控制费用,提高质量,国际上对此结论一致认同;二是提高医院绩效评价水平,医疗服务中引入DRGs使评价结果更可靠。


一直以来,医院成本管理工作中的重点和难点是医疗项目成本核算。


DRGs是以疾病的病种为分类并以此作为成本核算对象,从而分配与归集成本费用,计算出每种疾病的治疗费用的办法。它对患者在住院期间为治疗某种疾病而消耗的医疗成本、药品成本、耗材成本进行叠加,最终形成综合的病种成本。


DRGs将为我国医疗支付制度改革、实行按病种付费奠定基础。同时,DRGs的推行还要依靠强大的信息平台支撑,需要医院内部的医务、财务、信息、后勤等多部门以及外部厂商的配合,还需要医学、卫生经济、医院管理、统计等专业学科的支撑,国内外医学信息标准、互联网技术的综合性团队的支持。


DRGs支付方式、CMl指标加权等方法为医疗机构在住院医疗服务评价、医院内部绩效评价体系的标准化建设中提供了参考依据。然而,在实践评价体系的具体操作过程中,则应该根据当地实际情况,不断完善DRGs对医疗服务和内部绩效的评价水平,合理地解释评价结果,对影响医疗服务水平和内部绩效考核的关节点细致分析并采取合理的方法改善,从而使得评价体系更加科学客观。


本文编自《中国卫生标准管理》,仅供交流学习,版权归原作者所有,如有侵权,请联系删除,谢谢!

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