各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局，局属各单位：

现将《2025年北京市医疗保障重点工作》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

北京市医疗保障局

2025年3月28日

2025年北京市医疗保障重点工作

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届三中全会精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，在市委市政府和国家医保局的正确领导下，坚持人民有所呼、改革有所应，在赋能群众健康、医药机构健康发展、医药产业创新发展上下功夫，持续健全三重保障制度，优化医保管理服务，守住基金安全底线，促进“三医”协同发展治理，奋力推进首都医保事业高质量发展。

一、落实全面从严治党主体责任，营造风清气正的政治生态

（一）锻造政治过硬的医保部门。严格落实“看北京首先要从政治上看”的要求，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，建设绝对忠诚的政治型机关。

（二）锻造本领过硬的医保部门。继续锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，不断提升学习力、不断提升攻坚力、不断提升执行力，以钉钉子精神推动改革任务和重点工作落到实处、见到实效。

（三）锻造作风过硬的医保部门。坚持人民至上，推动解决一批医保发展所需、改革所急、基层所盼、民心所向的问题。持续纠治“四风”，紧盯权力运行全流程、各环节，推进党风廉政建设和反腐败斗争，努力营造风清气正的政治生态。

二、严格基金全流程管理，守好群众“看病钱”“救命钱”

（四）加强基金运行管理。强化基金预算管理，扎实做好2024年度清算和资金拨付，加强居民医保运行控制，确保基金稳健运行。持续深化“三结算”工作要求，大力推进医保费用即时结算，推进集采药品医保与医药企业直接结算，探索推动医保与商业保险“一站式”结算。完善“两定”机构协议管理，健全“两定”机构准入、退出机制。深化定点医疗机构“信用+风险”双评价分级分类管理机制，建立相关人员医保支付资格管理制度。

（五）持续加强医保基金监管。坚持系统谋划、跨部门联查联办，用好典型问题清单，扎实开展专项整治、日常监管、行政执法等各项工作，强化飞行检查、“两定”机构自查自纠、异地就医和DRG监管。加强执法体制机制建设，完善行政处罚自由裁量基准，加大主动曝光力度，鼓励举报奖励和社会监督。

（六）强化智能监管。深化智能监管子系统应用，不断完善扩充智能监管规则库，构建更多高效管用的大数据模型，深化数据筛查规则落地转化，推动药品追溯码的全量采集和全场景应用，推行非现场监管，建立以法制化为保障、大数据为依托、智能化为支撑、信用化为基础的基金监管格局。

三、积极健全人口发展支持服务体系，积极回应新时代新要求

（七）保障儿童健康权益。对儿科和儿童用药给予倾斜，按要求及时将国家鼓励研发的儿童药纳入医保报销范围。落实早产儿、新生儿护理等医疗服务项目价格政策，优化儿科和产科服务。  

（八）完善本市长护险政策体系。按照国家要求、市委市政府工作部署，加快推进长期护理保险制度建设，做好经办服务准备。

（九）加强生育医疗保障。研究调整生育医疗保障政策，开展生育保险门诊产前检查费用医保实时结算，推动建设生育友好型社会。

（十）协助做好工伤保险审核监管工作移交。会同人力社保部门做好移交工作，确保工伤保险协议机构管理、医药费用审核、监督执法等工作平稳移交。

四、实施健康优先发展战略，满足群众多元化医疗保障需求

（十一）健全多层次医保体系。完善基本医保三重保障制度，提高城乡居民医保财政补助标准，推动基本医疗保险参保长效机制相关政策落地。健全大病保险和医疗救助制度，优化北京普惠健康保，提升理赔服务。

（十二）强化信息化智能支撑。筑牢网络、数据安全防线，深化信息平台应用，推进应急结算系统建设，推动“医保人生”、移动支付、刷脸结算等数智赋能工作，加强数据互联互通，发挥“三医”数据价值。

（十三）提质服务增进民生福祉。完善线上线下服务体系，推进服务下沉延伸，提升基层服务能力。推进一人一档建设、国谈药“双通道”扩面管理、个人帐户跨省共济使用和OTC线上购药扩面、异地门诊慢特病定点医疗机构扩围等各项便民利民工作。探索权益服务数据治理，丰富城乡居民个人权益服务。

（十四）深化接诉即办改革。用好12345、信访、网民留言等渠道，广泛听取社会各界意见建议，持续解决医保堵点难点问题；同步做好医保政策宣讲，让参保人主动成为医保“代言人”。

五、强化医保战略购买，赋能医药机构和产业高质量发展

（十五）出台2.0版支持医药产业发展措施。推动更多新药好药纳入国家目录和北京普惠健康保报销范围，用好DRG特例单议机制，加速创新药械挂网，支持新药耗新技术临床使用。

（十六）扎实推动医保目录规范管理。落地国家新版医保药品目录。持续开展本市医院制剂规范调整工作，出台中药配方颗粒医保支付标准。完善医保诊疗项目目录和可收费医用耗材报销政策。

（十七）落实医疗服务价格动态调整机制。稳妥推进国家已出台医疗服务价格项目立项指南落地，牵头全国口腔项目和中医针法立项指南落地工作。推进医疗服务价格动态调整与价格治理，更好体现医务人员技术劳务价值。持续做好新增医疗服务价格项目备案及转归工作，促进科技成果转化应用。

（十八）常态化制度化开展药耗集采。按照国家医保局要求和本市实际，持续开展适合本市的医药产品集采工作，推动体外诊断试剂阳光挂网采购，建设药品挂网价格“一览表”，落实医药产品挂网全国联审通办，引导医院优先使用质优价宜的中选产品，形成良性商业环境。

（十九）深化医保支付方式改革。推动本市按病组（DRG）付费2.0版分组方案和配套机制高水平落地，提升医保精细化管理水平。深化“两病”门诊按人头付费试点，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。优化精神病按床日付费，合理调整定额支付标准。探索部分中医优势病种开展按病种付费，支持中医药传承发展。开展“预住院”费用医保支付试点，减轻参保群众医疗费用负担。